全程導醫(yī)網(wǎng) 徐礦總院頻道：提到腹痛，我們常常想到的就是胃不舒服、吃壞東西引起的腹痛，特別是以往有消化道疾病病史的患者，“腹痛”被他們昵稱為“老毛病”。但是，徐礦總醫(yī)院急診科趙建奇主任提醒：許多腹痛未必是由于胃部不舒服引起的，腹痛往往是許多急危重癥的臨床表現(xiàn)形式。
2006年，丁香園就有報道，一位上腹部劍突下疼痛入院的病人，病人曾有十二指腸憩室病史，一直間歇性出現(xiàn)腹痛，經(jīng)消化系統(tǒng)治療效果不顯，后心電圖提示急性心梗，予置入冠脈支架后病情改善。
今年4月，北京朝陽醫(yī)院收治一名“腹痛、腹瀉1天，左下肢無力3小時”的男性患者，經(jīng)腹部CT確診主動脈夾層，但患者突發(fā)主動脈夾層破裂，經(jīng)搶救無效死亡。
今年8月，某三甲醫(yī)院年輕主任勞累后，自覺中上腹疼痛，自行平臥休息，待學生發(fā)現(xiàn)是已心跳呼吸停止，全身青紫，心電圖一直線，生命停格在49歲……
趙建奇主任說，急性腹痛并不僅僅由于腹部器官器質(zhì)性或功能性病變引起，也可能由于全身性疾病病情變化導致，其涉及的科室：內(nèi)科、外科、婦科、皮膚科等均可。由于起病急，病情重，變化快，病因復雜多樣，給早期的診斷帶來許多困難。急診遇到的許多急性腹痛，未必是簡單的腹痛而已，有可能是許多急危重癥的臨床表現(xiàn)形式，嚴重的有可能危及到患者的生命安全。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，可并發(fā)心律失常、心力衰竭，最后危及患者生命，導致患者死亡。心肌梗死是急診常見、多發(fā)的急危重癥。但是有些心肌梗死的最初表現(xiàn)形式主要為上腹、右上腹、左上腹、右下腹或全腹的劇烈疼痛，可伴有惡心嘔吐、腹部脹滿、厭食納減等消化道的癥狀，而心絞痛、呼吸困難、胸痛等癥狀不甚明顯。心肌梗死發(fā)病年齡已逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢，這與社會節(jié)奏加快、生活壓力增大、飲食結(jié)構(gòu)改變、嗜煙飲酒有關(guān)。
由于這類心肌梗死表現(xiàn)為消化道疾病表現(xiàn)形式為主，因此，常常容易被錯誤認為是膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。這類型的心肌梗死表現(xiàn)為腹痛等自覺癥狀明顯，但是腹膜刺激征卻不明顯，無明顯腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)。臨床上如果遇見老年腹痛患者，除了詢問消化系統(tǒng)疾病情況外，還因詢問心血管系統(tǒng)疾病，特別注意是否有高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂的病史等等。檢查上應及時予心電圖、心超、心肌酶譜等檢查，防止誤診漏診的發(fā)生。
主動脈夾層
動脈夾層是指內(nèi)膜局部撕裂，受到心臟壓力的強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離，逐漸形成真、假兩腔，從而導致撕裂樣疼痛等臨床癥狀。動脈夾層根據(jù)撕裂的破口部位不同，可分為主動脈夾層，頸動脈夾層，腸系膜動脈夾層等，其中最兇險、死亡率最高的為主動脈夾層。該病病情危急，預后很差，可能在數(shù)小時或數(shù)天死亡，一般死因為血管破裂或累及重要器官。
往往臨床上，主動脈夾層病人表現(xiàn)為突然地、劇烈地、胸背部撕裂樣疼痛，嚴重地甚至出現(xiàn)暈厥、心衰，突然猝死。多數(shù)病人常常伴有難以控制地高血壓。主動脈夾層極易容易導致死亡，因為主動脈為身體的干動脈，直接承受巨大的心臟跳動的壓力，血流速度很大，容易出現(xiàn)主動脈破裂，死亡率非常高。許多病人還未來得及送院急救，就因動脈破裂大出血而死亡。
不巧的是，沒有任何癥狀或體征可以確定地將主動脈夾層鑒別出來。一般性，主動脈夾層需要通過CT掃描、血管造影或者磁共振才能明確診斷。治療主要有手術(shù)及介入治療，內(nèi)科保守治療。但主動脈夾層死亡率非常高，在美國，在尸檢中發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的概率約為1%-3%，發(fā)病率約每年5-30例/百萬人，每年新發(fā)病例約2000例。根據(jù)以往的文獻報告，1周內(nèi)的死亡率高達50%，一個月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。手術(shù)死亡率約為10%。
急性胰腺炎
據(jù)報道，世界各地急性胰腺炎的發(fā)病率越來越高，雖然檢驗及診療技術(shù)在不斷提升，但是急性胰腺炎的死亡率依舊居高不下，據(jù)報道，急性胰腺炎總死亡率達到17%，重癥急性胰腺炎常常伴有引起生命危險的并發(fā)癥，危機患者的生命。
急性胰腺炎的病因有許多，根據(jù)《2016急性胰腺炎臨床實踐指南》，急性胰腺炎的最常見原因為膽石癥及飲酒，在我國也與高脂血癥有一定的關(guān)系。
胰腺位于上腹部，主要幫助消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類。因為胰液具有很強的消化性，可以消化蛋白、脂肪，如果胰液堵在里面，它就開始“自殘”，消化自己的胰腺，輕者胰腺腫脹發(fā)炎，重者壞死感染，如果腐蝕其他器官、血管，引發(fā)連鎖炎癥反應，引起重癥急性胰腺炎。
急性胰腺炎往往突然劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，可以表現(xiàn)為中上腹、左上腹或右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，可放射至左腰、左肩、左背部。如果發(fā)展成重癥胰腺炎，導致病情惡化，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、感染性休克、多臟器衰竭，最終導致患者的死亡。實驗室檢查中，血尿淀粉酶會升高，超聲可見腫大的胰腺。
胃十二指腸潰瘍穿孔
消化性潰瘍發(fā)生在胃、十二指腸最為常見，約占消化性潰瘍的90%以上。其中十二指腸潰瘍穿孔90%發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生于胃小彎處。
大多數(shù)病人既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史。發(fā)病前癥狀有所加重，餐后突然上腹部劇烈刀割樣疼痛，疼痛波及全腹，全腹壓痛、反跳痛，腹壁緊張，腸鳴音減弱或消失，X線可見膈下游離氣體。若病情加重，患者可出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、手腳冰冷等休克癥狀，若救治不及時，甚至可以危及生命。胃十二指腸潰瘍主要治療方法為手術(shù)治療，但若病情較輕或者患者無法耐受手術(shù)，亦可采用非手術(shù)保守治療。
因此，中上腹疼痛往往不僅僅只是胃不好，還有可能是肝、膽、胰、闌尾等;內(nèi)科其他疾病也均有可能表現(xiàn)為腹痛，并且一些急危重癥亦以腹痛為首發(fā)或者唯一的癥狀。若出現(xiàn)腹痛，不要硬挨，應盡早前往就近醫(yī)院接受診斷及治療。臨床上，我們常常遇到一些病人，自詡身體健康沒啥疾病，因為腹痛而以為吃壞東西或者著涼導致的胃痛，結(jié)果自己胡亂服藥或者未及時就醫(yī)而耽誤病情，最后導致難以挽回的后果。平時我們也因注意自身健康問題，對于高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等疾病的患者，更應注意自己疾病的變化情況，若病情有所變化，都應去就近醫(yī)院接受治療。“腹痛”僅僅是一個小小的癥狀，卻往往會引起巨大的后果，切不可調(diào)以輕心。
本期專家：徐礦總醫(yī)院急診科主任 趙建奇 主任醫(yī)師
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