全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤網(wǎng)/腫瘤治療：2011年底，徐州市《關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》正式出臺(tái)。新政策實(shí)施一年多來，職工醫(yī)保政策的調(diào)整基本落實(shí)到位，醫(yī)保待遇進(jìn)一步提高、住院結(jié)付率大幅提升、醫(yī)保監(jiān)管效果顯著、不合理支出得到有效控制，“醫(yī)、患、保”三方逐步形成共識(shí)。
開源節(jié)流 增強(qiáng)醫(yī)?？癸L(fēng)險(xiǎn)能力
醫(yī)保基金是老百姓的救命錢。只有基金豐裕了，才有能力提高參保群眾的待遇，才能真正抵擋住大病風(fēng)險(xiǎn)，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人黃廣振說：新政策對(duì)醫(yī)保 基金的“開源”手段主要有三條：一是調(diào)整參保單位繳費(fèi)比例，由7%調(diào)整到9%；二是擴(kuò)面，2012年新增參保繳費(fèi)6.1萬人；三是調(diào)減個(gè)人賬戶劃入比例， 節(jié)省下的資金主要用于參保人員的門診統(tǒng)籌。一年來，不僅增加了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，還在提高對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的預(yù)付總量的前提下，預(yù)留了一部分資金，用于單病種 結(jié)算和收治急危重癥住院病人補(bǔ)助。
新政策實(shí)施以后，職工醫(yī)?；鹗杖氪蠓黾樱鸾Y(jié)構(gòu)更加合理。個(gè)人賬戶占比從50.2%下降到36.7%，統(tǒng)籌基金占比從49.8%提高到63.3%，醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到了有效強(qiáng)化。
一組數(shù)據(jù)顯示：2012年，市區(qū)參保91萬人，醫(yī)?；鹗杖?9.3億元，統(tǒng)籌基金占比63.3%，個(gè)人賬戶占比36.7%。對(duì)比2011年 同期數(shù)據(jù)，2012年參保人數(shù)增加6萬人，基金收入增加8.2億元，其中統(tǒng)籌基金增加8億元，統(tǒng)籌基金占比得到較大幅度提升，增長(zhǎng)了13.5個(gè)百分點(diǎn)。
在“開源”同時(shí)，更注意“節(jié)流”。按照新政策要求，2012年1至3月份醫(yī)保部門積極穩(wěn)妥完成了市區(qū)80多萬參保職工的醫(yī)保門診選定點(diǎn)工作， 最高支付限額由1000元提高到1200元；門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)從2182元下降到1500元。門診統(tǒng)籌基金支出合理下降，有限的醫(yī)?；鸬玫焦?jié)約。 2012年度市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生門診購藥費(fèi)用共計(jì)14.8億元，增幅12%，但統(tǒng)籌基金支出3.1億元，降幅4%。
科學(xué)管理 凸顯基金運(yùn)行效益
2012年4月6日的《中國勞動(dòng)保障報(bào)》，以較長(zhǎng)篇幅報(bào)道了我市的付費(fèi)方式改革成效；同年9月，人社部工作指導(dǎo)期刊《中國人力資源和社會(huì)保障》雜志，也以2個(gè)整版的篇幅對(duì)我市經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了介紹。
去年我市醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革后，醫(yī)保部門注重抓長(zhǎng)效管理，基金風(fēng)險(xiǎn)控制初見成效。創(chuàng)新舉措得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定，人社部醫(yī)改辦將我市經(jīng)驗(yàn)作為典型予以推薦。目前，正逐步完善復(fù)合式結(jié)算，已召集部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研測(cè)算，初步研究制定部分單病種付費(fèi)方式。
為把有限的基金真正用在參保群眾身上，我市合理提高了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。目前，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇（1200元/人/年）已全面推開； 《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》正式出臺(tái)，在一定程度上緩解了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院難的問題；居民產(chǎn)前檢查、住院分娩費(fèi)用已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬?付；對(duì)市區(qū)約5000名低收入家庭居民參加居民醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施了免繳。
效益體現(xiàn)在數(shù)字上：2012年度，市區(qū)職工發(fā)生住院10.5萬人次，住院率為11.5%，較2011年度下降0.54個(gè)百分點(diǎn)，較2010年 度下降5.7個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)定點(diǎn)單位的結(jié)付率也進(jìn)一步提高，2012年住院費(fèi)用結(jié)付率達(dá)到83%，較2011年同期提高8個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)市區(qū)定點(diǎn)單位總費(fèi)用的 結(jié)付率已達(dá)到92%。醫(yī)?；鸬募皶r(shí)撥付，極大緩解了醫(yī)療單位的資金周轉(zhuǎn)困難。根據(jù)新政策，對(duì)收治符合《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》的急危重癥住院病人的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，2012年度統(tǒng)籌基金共計(jì)補(bǔ)助5000萬元。
強(qiáng)化監(jiān)管 提升定點(diǎn)單位管理成效
去年10月，因醫(yī)保刷卡存在違規(guī)，徐州康俊科技發(fā)展有限公司同濟(jì)堂大藥店悄然摘下了醫(yī)保定點(diǎn)的牌子。與其同時(shí)被取消定點(diǎn)資格的還有云龍區(qū)綠地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、徐州國信醫(yī)藥連鎖有限公司常玉藥店。
去年，在定點(diǎn)單位管理上，醫(yī)保中心推行干預(yù)式管理和主動(dòng)管理。通過建立醫(yī)保專員和醫(yī)保巡視員制度，把工作重心由處理違規(guī)、解決矛盾和誤解轉(zhuǎn)為 預(yù)防違規(guī)和矛盾的產(chǎn)生，把問題解決在源頭。全年共檢查各類定點(diǎn)單位272家，累計(jì)扣除年度考核3063分，不予支付費(fèi)用106.41萬元，責(zé)令繳納違約金 387.94萬元。對(duì)財(cái)貿(mào)醫(yī)院等4家定點(diǎn)單位分別暫停協(xié)議6個(gè)月和12個(gè)月，對(duì)徐州市廣濟(jì)連鎖藥店有限公司礦大藥店等8家定點(diǎn)單位解除協(xié)議，并取消定點(diǎn)資 格。
為從醫(yī)療源頭上預(yù)防醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。我市還出臺(tái)了《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法》，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。目前，已對(duì)14名違規(guī)醫(yī)生做出扣除年度考核10-20分，暫停醫(yī)保服務(wù)6-12個(gè)月的處理決定。
與此同時(shí)，啟動(dòng)了定點(diǎn)零售藥店進(jìn)、銷、存管理。“進(jìn)銷存”系統(tǒng)于去年4月正式啟用以來效果顯著，結(jié)算費(fèi)用月均下降353.66萬元，刷卡人次 月均下降4萬人次，全年累計(jì)節(jié)省醫(yī)?；?244萬元。此外，還在8家A類藥店上馬遠(yuǎn)程電子監(jiān)控工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)時(shí)監(jiān)控去年12月上馬后，與11月份數(shù)據(jù) 相比，A類藥店日均刷卡費(fèi)用下降125萬元，僅當(dāng)月份就節(jié)省醫(yī)?；?875萬元。
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