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各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)衛(wèi)生局，市各定點醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號)、《關(guān)于委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合外傷、中毒業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》(徐衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2014〕20號)等有關(guān)文件精神，為進一步規(guī)范新農(nóng)合外傷、中毒病人補償管理工作，市合管辦研究制訂了《徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
附件1：徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)
附件2、徐州市新農(nóng)合病人外傷、中毒情況調(diào)查表(市內(nèi))
徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室
2014年12月30日
附件1：徐州市參合外傷、中毒病人補償管理辦法(試行)
近年來，我市參合外傷、中毒患者住院補償人數(shù)逐年上升，患者數(shù)量多、情況復(fù)雜，稽查任務(wù)重，且存在醫(yī)藥費用高、控費難度大、致傷原因復(fù)雜、調(diào)查取證難等問題，直接影響“即時結(jié)報”工作開展。為進一步加強外傷、中毒病人管理，切實維護廣大參合農(nóng)民的利益，保證新農(nóng)合基金安全，根據(jù)《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》、《關(guān)于委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合外傷、中毒業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》等有關(guān)文件精神，特制定本辦法。
1、外傷、中毒界定。外傷、中毒是指在生產(chǎn)、生活中因交通事故、工傷事故、故意傷害、自然災(zāi)害等意外情況所致的外傷、中毒。
2、外傷、中毒補償基本條件
(1)在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的無第三者責(zé)任的意外事故所致的各種外傷、中毒病人，可以納入新農(nóng)合補償，并執(zhí)行《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實施方案》規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)。
(2)交通事故所致外傷病人，因交通事故肇事逃逸，無法確定第三者責(zé)任(有公安部門出具的證明)產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;經(jīng)法院民事審判判決應(yīng)當(dāng)由第三者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，但第三者已經(jīng)死亡或第三者責(zé)任無法履行(由法院已出具相關(guān)證明)的醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合補償范圍。
3、不予補償?shù)那闆r
(1)因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)藥費用;
(2)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、服毒、戒毒、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故所致外傷、中毒產(chǎn)生的醫(yī)療費用。
(3)外傷、中毒患者(或親屬)未如實提供事發(fā)時間、地點、原因、受傷經(jīng)過的或醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學(xué)資料，按照患者意愿變換項目、虛構(gòu)事實的。
4、市內(nèi)住院治療的外傷、中毒病例核查?！锻鈧⒅卸菊{(diào)查表》中病人的基本情況、個人陳述、經(jīng)治醫(yī)生病因簡述三部分由首診醫(yī)生在患者入院后48小時內(nèi)完成，并交院新農(nóng)合辦公室;《外傷、中毒調(diào)查表》中的證明單位、保險公司調(diào)查結(jié)論兩部分由保險公司新農(nóng)合稽查員負(fù)責(zé)填寫，原則上在病人出院前完成，外傷、中毒調(diào)查完成后，調(diào)查表交定點院新農(nóng)合辦公室保管，定期移交縣經(jīng)辦機構(gòu)。
5、市外住院治療的外傷、中毒病例核查。在市外就醫(yī)的參合外傷、中毒病例的《外傷、中毒調(diào)查表》由委托經(jīng)辦外傷、中毒業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)填寫，現(xiàn)場稽查工作應(yīng)在受理后2個月內(nèi)完成。
6、違規(guī)處理
(1)對于已經(jīng)支付新農(nóng)合(含醫(yī)療救助、大病保險)補償款的病例，經(jīng)調(diào)查不符合補償規(guī)定者，縣級經(jīng)辦機構(gòu)、保險機構(gòu)予以全部追回，并依據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人或定點醫(yī)療機構(gòu)給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機關(guān)處理。
(2)參合外傷、中毒患者證明人等有關(guān)人員，幫助患者出具虛假證明、虛構(gòu)事實、編造情節(jié)、騙取新農(nóng)合基金行為的，除追回全部補償款外，并給予取消證明人當(dāng)年享受合作醫(yī)療待遇等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理。
本辦法自2015年1月1日起實施，在未收到上級主管部門的新規(guī)定之前，以本辦法為準(zhǔn)。
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