藥品不良反應(yīng)信息通報第2期

藥品不良反應(yīng)信息通報(第二期)

     本期通報內(nèi)容：

         警惕感冒通(片劑)的出血性不良反應(yīng)

         龍膽瀉肝丸與腎損害

         阿司咪唑的不良反應(yīng)與藥物相互作用

         酮康唑與肝損害

         安乃近的嚴(yán)重不良反應(yīng)

         甲紫溶液的安全性問題

         腦蛋白水解物注射液的安全性問題

         噻氯匹啶與再生障礙性貧血

         氯氮平與粒細(xì)胞減少癥

     警惕感冒通(片劑)的出血性不良反應(yīng)

    感冒通主要成分為雙氯酚酸(15mg)，人工牛黃(15mg)及氯苯那敏(2.5mg)。本品多年來廣泛用于治療頭痛、發(fā)熱等感冒癥狀。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于使用感冒通引起的可疑藥品不良反應(yīng)病例主要有上消化道出血、血尿、過敏反應(yīng)等，其中血尿219例，上消化道出血9例，急性腎功能衰竭6例，死亡2例。典型病例如下：

    一男性患兒，5歲，因發(fā)熱、流涕2天口服感冒通片，日3次，每次1片，服藥第二天出現(xiàn)肉眼血尿，停服感冒通，給予10％葡萄糖注射液500毫升加5％碳酸氫鈉40毫升靜脈點(diǎn)滴，2天后血尿消失。

    一男性患兒，5歲，因輕咳、流涕服感冒通1片，6小時后全身皮膚出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)及瘀斑，次日再服一片，全身呈大片鮮紅色瘀斑，伴有鼻衄，胃區(qū)隱痛，不適，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物2次，約150毫升，小便色深如濃茶，血尿，蛋白(++++)，紅細(xì)胞(+++)，大便常規(guī)：柏油樣，潛血強(qiáng)陽性，入院后，停用感冒通，經(jīng)輸血、地塞米松、維生素、青霉素等治療，痊愈出院。

    現(xiàn)有資料提示感冒通可能引起血尿。鑒于此，建議感冒通的臨床應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免大劑量、長療程服用。老年人、兒童、肝腎功能下降者、有出血傾向及對非甾體抗炎藥及抗組胺藥過敏的患者尤應(yīng)謹(jǐn)慎。

            龍膽瀉肝丸與腎損害

    龍膽瀉肝丸是由龍膽、柴胡、黃芩、梔子(炒)、澤瀉、關(guān)木通、車前子(鹽炒)、當(dāng)歸(酒炒)、地黃、炙甘草制備而成的中藥復(fù)方制劑，廣泛應(yīng)用于臨床。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)長期使用龍膽瀉肝丸引起腎損害的病例報告12例。典型病例如下：

    一女性患者，48歲，因卵巢囊腫從1998年6月開始間斷服用龍膽瀉肝丸6g，每日三次，共服約20盒。2000年1月5日患者出現(xiàn)雙瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫，自覺乏力，夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿。入院檢查：血壓200/100mmHg；尿蛋白75mg/d1，尿糖100mg/d1；Cr 392.60μmol/L，BUN 18.20mmol/L，HCO3-18.60mmol/L，24hCCr 24m1/min；尿濃縮功能：6AM 1.018 8AM 1.016 10AM 1.016。B超顯示：雙腎體積偏小，彌漫性病變。臨床診斷為腎小管間質(zhì)性腎病。經(jīng)治療23天后，患者病情平穩(wěn)。

    近年來國內(nèi)外研究者對關(guān)木通中的馬兜鈴酸深入研究，發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸有明顯的腎臟毒性，龍膽瀉肝丸處方中含有關(guān)木通，考慮龍膽瀉肝丸引起的腎損害可能與關(guān)木通中的馬兜鈴酸有關(guān)。

    建議龍膽瀉肝丸的臨床應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用，避免大劑量、長療程服用。腎功能不好者、老年人、兒童、孕婦等人群使用應(yīng)謹(jǐn)慎，治療期間應(yīng)注意腎功能監(jiān)測。

            阿司咪唑(片劑)的不良反應(yīng)與藥物相互作用

    阿司咪唑是一種長效、無鎮(zhèn)靜作用的抗過敏藥。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)阿司咪唑的可疑不良反應(yīng)以過敏反應(yīng)和心血管系統(tǒng)反應(yīng)為主，其中嚴(yán)重的過敏性休克7例，心律失常5例，心律失常的患者中4例為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。典型病例如下：

    一女性患者，15歲，口服阿司咪唑10mg／d，連用10個月，引起暈厥反復(fù)發(fā)作，持續(xù)3d；接著發(fā)生虛脫、伴室性早搏，QT間期延長，I級房室傳導(dǎo)阻滯，隨后發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

    一女性患者，55歲，因慢性濕疹近2個月連續(xù)服用阿司咪唑10mg/d，10天來反復(fù)發(fā)生暈厥4次。體檢：四肢滿布紅色丘疹，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏，心電圖示室早二聯(lián)律，尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

    據(jù)有關(guān)研究顯示阿司咪唑有嚴(yán)重的藥物相互作用，為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)禁忌與酮康唑、依曲康唑、紅霉素、克拉霉素、醋竹桃霉素、美貝地爾、或奎寧共同使用；與氟康唑、咪康唑、甲硝唑、氟西汀、氟伏沙明、萘法唑酮、帕羅西汀、舍曲林、雷通那韋(Ratonavir)、茚地那韋、沙奎那韋、奈非那韋(Nefinavir)、折通那韋(Zeleuton)、西柚汁、其他CYP3A4強(qiáng)抑制劑共同使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。此外，肝功能嚴(yán)重異常、QT間期延長或服用延長QT間期藥物、電解質(zhì)異常及使用導(dǎo)致電解質(zhì)異常利尿藥的病人應(yīng)避免使用。

            酮康唑(片劑)與肝損害

    酮康唑為咪唑類抗真菌藥。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于使用酮康唑引起的可疑藥品不良反應(yīng)主要為肝損害和過敏性疾病，其中肝損害34例，死亡6例。酮康唑引起的肝損害主要為原發(fā)性肝細(xì)胞損害。典型病例如下：

    一女性患者，37歲，因指甲癬服用酮康唑200mg/日，連服5天后，自覺疲乏，胃納差，未停藥，再次隔日口服4次，總劑量達(dá)1800mg。隨之出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛，皮膚鞏膜黃染，瘙樣劇烈，尿濃茶色。入院查體：患者急性病容，皮膚黃染，鞏膜黃染，肝臟肋緣下1.5cm，有觸痛，脾臟肋下1cm，兩下肢踝周凹陷性水腫，四肢、軀干有明顯的搔痕。既往無肝膽病史，服藥前檢查肝功能正常。實驗室檢查：血象WBC9.5x109/L，N 0.70，L 0.25，E 0.05；尿三膽試驗?zāi)懠t素陽性；肝功能檢查ALT 650u(正常值<40u)，總膽紅素202μmol/L(正常值2-18μmol／L)，直接膽紅素138μmol/L(正常值0-4μmol/L)，AKP 61u/L(正常值30-120u/L)，HBsAg、HBcAb、HbeAg均為陰性；肌酐測定133μmol/L(正常值50-110μmol/L)；B超提示：肝脾腫大。診斷為藥物性中毒性黃疸型肝炎。經(jīng)保肝抗過敏等治療，黃疸持續(xù)5個月，ALT仍>200u，8個月后肝功能恢復(fù)正常。

    現(xiàn)有資料提示酮康唑可能引起肝損害。建議酮康唑的床應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用，避免大劑量、長療程使用，肝功能異常者禁用。酮康唑肝藥酶抑制作用強(qiáng)，是引發(fā)藥物相互作用的重要藥物之一，使用時注意其藥物相互作用，在治療期間應(yīng)注意肝功能監(jiān)測。

            安乃近(片劑、注射劑)的嚴(yán)重不良反應(yīng)

    安乃近系氨基比林和亞硫酸鈉相結(jié)合的化合物。20世紀(jì)20年代開始作為解熱鎮(zhèn)痛藥用于臨床。70年代本品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注，陸續(xù)報道指出安乃近臨床應(yīng)用有引發(fā)致命性粒細(xì)胞減少癥的危險，據(jù)此美國1977年停止該產(chǎn)品多種劑型的臨床應(yīng)用。我國國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集有關(guān)安乃近引起的可疑藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)中有過敏性休克11例，其中7例死亡；血液系統(tǒng)反應(yīng)16例，1例死亡；皮膚及其附屬器反應(yīng)3l例，4例死亡；泌尿系統(tǒng)反應(yīng)17例，5例死亡；消化系統(tǒng)反應(yīng)9例，l例死亡；另有呼吸心跳停止、大小便失禁等嚴(yán)重反應(yīng)8例，其中1例死亡。典型病例如下：

    一女性患兒，12歲，因上呼吸道感染，口服安乃近每日3次，每次1片，連續(xù)服用8片?；颊咦愿兄苌聿贿m，伴鼻衄來院就診。入院查體：貧血面容，全身淺淋巴結(jié)未觸及。實驗室檢查：紅細(xì)胞3．87x1012/L，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞比積35％，血小板70X109/L，白細(xì)胞4X109/L，中性粒細(xì)胞20％，淋巴細(xì)胞80％。第2日復(fù)查，紅細(xì)胞3.07X1012/L，血紅蛋白77g/L，紅細(xì)胞比積30.7％，血小板70X109/L，白細(xì)胞2.4X109/L，中性粒細(xì)胞16％，淋巴細(xì)胞84％。第3日再次復(fù)查，紅細(xì)胞2.66X1012/L，血紅蛋白58g/L，紅細(xì)胞比積23．5％，血小板65x109/L，白細(xì)胞下降至1.6×109/L，中性粒細(xì)胞15％，淋巴細(xì)胞85％?；颊甙l(fā)熱，體溫38.7℃，一周后死亡。診斷為急性再生障礙性貧血。

    現(xiàn)有資料提示安乃近(片劑、注射劑)可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，

    特別是安乃近注射劑應(yīng)用易致休克虛脫等嚴(yán)重反應(yīng)。建議安乃近僅限于其他解熱鎮(zhèn)痛藥無效的患者短期應(yīng)用，必須連續(xù)一周以上應(yīng)用時，務(wù)必加強(qiáng)血象監(jiān)護(hù)。

            甲紫溶液的安全性問題

    甲紫(龍膽紫、晶紫)是氯化四甲基氟玫瑰苯胺、氯化物甲基副玫瑰苯胺、氯化六甲基輔玫瑰苯胺的混合物。最早以染料開發(fā)繼而用于消毒防腐已歷時百余年。在民間廣泛用于皮膚、粘膜炎癥和鵝口瘡的局部治療，亦有內(nèi)服驅(qū)蟯蟲的報道。20世紀(jì)70年代以來，發(fā)現(xiàn)甲紫對大鼠、小鼠的致癌作用，在1—2年的長期毒性試驗中，含0.06％甲紫的飼料可使受試鼠的死亡率上升1—2倍；肝細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡腺癌、單核細(xì)胞白血病的發(fā)生率上升呈劑量、時間相關(guān)性并有統(tǒng)計學(xué)差異；小鼠病檢還發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)A型網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤。實驗結(jié)論認(rèn)為甲紫是小鼠幾種器官的致癌物。體外試驗也報道甲紫對細(xì)菌、大鼠肝勻漿、中國田鼠細(xì)胞系有致突變作用，認(rèn)為甲紫的促細(xì)胞分裂活性是可能的致癌原因。

    甲紫能抑制革蘭氏陽性菌、 白色念珠菌，對革蘭氏陰性菌尤其是分支桿菌缺乏抑菌作用。曾報道由于甲紫被龜分支桿菌污染，其溶液用于標(biāo)示整形外科切口造成一起手術(shù)室感染事件，8例在同一手術(shù)室接受面頰部、胸部整形的患者，手術(shù)傷口發(fā)生龜分支桿菌感染，局部膿腫難以愈合。近20年，國外文獻(xiàn)報道甲紫的刺激性、致敏性引起用藥部位的接觸性皮炎、過敏性皮炎、皮膚／粘膜壞死、組織溶解破壞14篇。國內(nèi)也有使用2％龍膽紫漏管注射顯色引起組織壞死或局部涂抹導(dǎo)致皮炎及潰瘍5例。

    以上提示甲紫可能對動物致癌、體外誘導(dǎo)細(xì)菌及細(xì)胞突變、局部應(yīng)用對破損皮膚‘、粘膜有刺激性。建議甲紫在粘膜和破損皮膚、創(chuàng)面上使用應(yīng)謹(jǐn)慎；用于外科、放射科皮膚標(biāo)記時應(yīng)注意藥品本身消毒；在有多種外用藥可供選擇的情況下，限制甲紫的使用；避免使用甲紫作為食品著色劑。

            腦蛋白水解物注射液的安全性問題

    腦蛋白水解物注射液系由健康豬腦(或牛腦)經(jīng)酶水解制得的無菌制劑，臨床用于顱腦外傷及腦血管疾病后遺癥伴有的記憶減退及注意力集中障礙的癥狀改善。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中有關(guān)本品的不良反應(yīng)病例76例，主要是寒戰(zhàn)、高熱、皮疹和過敏性休克樣反應(yīng)。典型病例如下：

    一男性患者，67歲，因腦梗塞于1998年2月25日將10m1腦蛋白水解物注射液加入0.9％氯化納注射液250m1中，靜脈緩慢輸注。輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，經(jīng)處理寒戰(zhàn)消失。2小時后又出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，且血壓下降至75/50mmHg，呼吸急促，30分鐘后體溫升高至39.9℃。經(jīng)多巴胺靜脈點(diǎn)滴，地塞米松、腎上腺素靜脈推注后，病人病情漸趨穩(wěn)定。

    有關(guān)腦蛋白水解物注射液不良反應(yīng)資料表明腦蛋白水解物注射液能引起一些不良反應(yīng)。建議生產(chǎn)廠家提高藥品的質(zhì)量；提醒廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

            噻氯匹啶(片劑)與再生障礙性貧血

    噻氯匹啶作為抗血小板聚集藥應(yīng)用于臨床。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于使用噻氯匹啶引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降1例，血小板下降2例，再生障礙性貧血1例，消化道大出血1例，肝損害2例。典型病例如下：

    一男性患者，55歲，因患冠心病于1998年5月行“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)”。術(shù)后給予抗凝治療，阿司匹林每天100mg，噻氯匹啶每日兩次，每次250mg。連續(xù)服藥40余天后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、伴頭昏、乏力、全身肌肉酸痛，于1998年6月14日急診入院。入院時血常規(guī)顯示全血細(xì)胞減少(WBC 0.6X109/L，RBC 2.97×1012/L，PLT 44×109/L)；

    骨髓穿刺報告再生障礙性貧血；肝功能檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶異常升高，血清白蛋白異常降低；血液培養(yǎng)報告表皮葡萄球菌生長。入院后給予抗感染、護(hù)肝、刺激白細(xì)胞生長等措施，但病情繼續(xù)惡化，住院20余天后因全身重度感染而死亡。

    鑒于噻氯匹啶可能引起再生障礙性貧血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按說明書要求使用，避免擴(kuò)大適應(yīng)癥，對不適于使用阿斯匹林的患者，在使用本品時應(yīng)注意血液學(xué)監(jiān)測，以防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

            氯氮平(片劑)與粒細(xì)胞減少癥

    氯氮平為常用抗精神病藥，療效確切而應(yīng)用于臨床。氯氮平的不良反應(yīng)比較多，以抗膽堿能癥狀為主，表現(xiàn)為流涎、心動過速等；易發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少。

    國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集到的有關(guān)氯氮平的數(shù)據(jù)中，氯氮平引起粒細(xì)胞減少24例，死亡9例。典型病例如下：

    一女性患者，22歲，因偏執(zhí)型精神分裂1995年5月7日開始使用氟哌啶醇、氟丙嗪治療，療效不顯著，6月14日改用氯氮平，首次給予每日50mg，逐漸加至每日400mg。治療69天患者病情明顯好轉(zhuǎn)，8月22日出院。8月23日患者出現(xiàn)發(fā)熱，在外院檢查，血常規(guī)WBC3.9×109/L N4％L96％。8月31日病人返院，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常；血常規(guī)WBCl.7×109/L N4％L96％?？紤]氯氮平所致粒細(xì)胞缺乏癥，停用氯氮平，進(jìn)行積極治療。10月12日病人血象恢復(fù)正常。

現(xiàn)有資料提示氯氮平可引起粒細(xì)胞減少癥，且死亡率較高，故建議醫(yī)務(wù)人員在使用氯氮平治療的前三個月注意每周檢查患者的白細(xì)胞計數(shù)和分類。