雙相情感障礙，簡稱雙相障礙(BPD)，是針對單相情感障礙(重性抑郁)而言。DSM－IV和ICD－10將二者并列為兩種主要心境障礙。單、雙相概念首先由Leonhard(1957)從遺傳學角度提出，并于1980年納入DSM－III分類體系。
顧名思義，雙相兼有心境變高和變低兩極性特點，是心境在正常，高漲(躁狂)，低落(抑郁)之間往返擺動。雖有單相躁狂(常歸為雙相之列)，但一般所謂單相一概指的是單相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之間。
和單相抑郁一樣，雙相情感障礙是精神科常見病，多發(fā)病，具有高患病率(0.5%～1.5%)，高復發(fā)率(90%病人多次復發(fā))，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25%～50%自殺未遂，11%～19%自殺身亡)和高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)特點。
雙相障礙又以臨床癥狀的多樣性(躁狂癥狀，抑郁癥狀及精神病性癥狀)和病程的復雜多變性著稱，極易和精神分裂癥，重性抑郁混淆，造成漏診和誤診，治療難度也極大。其診斷、分類和防治是現(xiàn)代精神病學中最復雜最困惑的疾病。給病人，家庭和社會都帶來沉重的負擔，成為當今全球最熱門和最主要的精神衛(wèi)生問題，也是對精神病學嚴峻的挑戰(zhàn)。今就雙相障礙分類、診斷和治療簡述如下。
1 分類和診斷
早在1978年Angst按躁狂、抑郁癥狀嚴重程度分為三類：(1)Md(躁狂重，抑郁輕，即今天的BPD1); (2)Dm(抑郁重，輕躁狂，即今天的BPD11); (3)MD(躁狂、抑郁癥狀均重，需住院，也屬于BPD1)。也有分為6種亞型的(表1)，多數(shù)只分為BPD1，BPD11，環(huán)性心境障礙和未定型4種。
按發(fā)作頻率可分為快速循環(huán)型(發(fā)作≥4次/年)，超快速循環(huán)型(≥4次/月)。
表1 雙相障礙的分型
分 型 特 征 DSM-IV診斷
BPD I 躁狂+抑郁 BPD I
BPD II 輕躁狂+抑郁 BPD II
BPD III 環(huán)性人格 環(huán)性心境障礙
BPD IV 抗抑郁藥誘發(fā)躁狂或輕躁狂 物質(zhì)誘發(fā)心境障礙
BPD V 抑郁+雙相家史 重性抑郁(或假性單相抑郁)
BPD VI 躁狂無抑郁發(fā)作(單相躁狂) 未加標明心境障礙
Klerman G. 1987
如果在一次發(fā)作中躁狂和抑郁癥狀共存，即有經(jīng)典躁狂癥狀，又有明顯焦慮、抑郁、心境惡劣，則稱之為混合狀態(tài)(混合性躁狂，心境惡劣性躁狂或易激惹性躁狂)。歷史上有躁狂性木僵，病人呈運動性遲滯，刻板，緘默，但心境高漲。觀念飄忽的抑郁，病人心境抑郁，但思維加速，有觀念飄忽的描述。多出現(xiàn)在躁狂和抑郁轉(zhuǎn)型或過度期間，往往與疾病嚴重程度相關。臨床更常見的是病人興奮多動，但心境是低沉而憂郁的，單獨發(fā)生，自始至終均有此混合癥狀。值得注意的是躁狂時出現(xiàn)一過性心境低沉十分常見，但混合狀態(tài)最常見于躁狂和抑郁癥狀持續(xù)存在的病例。
約10%～20%病人既符合躁狂診斷標準，又出現(xiàn)一個或多個精分“一級癥狀”(如評論性幻聽，思維影響，被動體驗等)，按研究用診斷標準應診為分裂情感障礙、躁狂型。按DSM-IV被診為躁狂，伴精神病性癥狀。如幻覺妄想與心境高漲一致，被診為躁狂，伴心境協(xié)調(diào)的精神病癥狀。不協(xié)調(diào)的被診為躁狂，伴與心境不協(xié)調(diào)的精神病癥狀。
雙相障礙診斷除依據(jù)橫斷面精神癥狀外，縱向病史和家史也頗重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽視其輕躁狂史。因此，不僅要詳細詢問病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有過輕躁狂，否則常誤診為重性抑郁。這種鑒別具有極大治療和預后意義。
2 治療
如前所述BPD含多種復雜癥狀，病程又變化無常，除易造成誤診外，也給治療帶來困難。
2.1 治療原則和目標
(1)明確診斷，排除繼發(fā)性障礙，及時掌握病情變化，調(diào)整治療方案。
(2)以心境穩(wěn)定劑(MS)為主，輔以抗精神病藥，抗抑郁藥或BDZ。沒有一種藥能全面有效控制/預防BPD所有癥狀，多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。
(3) 以全面、持續(xù)癥狀緩解為目標，長期維持治療是必需的。
(4)除急性控制癥狀和防止復發(fā)外，更應力求恢復社會功能和提高生活質(zhì)量。
(5)強化心理治療，減少心理應激因素。
(6)難治和病情嚴重，強烈自殺意念和行為者可優(yōu)選ECT。
2.2藥物治療
(1)心境穩(wěn)定劑：既往稱抗躁狂藥，對心境的兩極有雙向調(diào)節(jié)作用，既能急性治療躁狂，也能急性治療抑郁;具有穩(wěn)定心境作用，維持治療可預防復發(fā);不惡化癥狀，不加劇發(fā)作頻率。
①鋰鹽:是經(jīng)典抗躁狂藥，有很多對照研究證實，對急性躁狂，抑郁治療和維持治療都有效，對混合，快速循環(huán)效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，應注意藥物監(jiān)測;
?、诳拱d癇藥：
a. 第二代抗癲癇藥：卡馬西平和丙戌酸鹽對快速循環(huán)和混合躁狂效果優(yōu)于鋰。毒副作用多，有的較嚴重，如對肝損害，胰腺炎，粒缺，剝脫性皮炎等;
b. 第三代抗癲癇藥：近年來相繼問世并用于精神科臨床，比較看好的有批吡酯(妥泰)，為廣譜高效抗癲癇藥，很多個案，開放和對照研究證實對躁狂的效果，尤其難治病例?？蓡斡?，一般和MS聯(lián)用。突出優(yōu)點是不引起體重增加，甚至可減輕體重。
(2)苯二氮卓類：常用勞拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，鎮(zhèn)靜作用強?？捎糜诿黠@焦慮，激越，攻擊，躁動，失眠病人。僅供臨時短暫使用。
(3)抗精神病藥：在引入鋰鹽之前，躁狂治療一直用抗精神病藥，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成為抗躁狂首選藥，但錐體外反應大是其缺點。
上世紀90年代一批新型抗精神病藥上市，躁狂治療又有了很大進展。眾多的新藥中以維思通，奧氮平研究的較多，大量研究結(jié)果證實對躁狂有效。據(jù)報道1999～2001年全球新型抗精神病藥處方中，70%用于包括BPD在內(nèi)的非精神分裂癥病人。這些藥共同特征是相對傳統(tǒng)抗精神病藥而言EPS少，耐受性好，作用廣譜，療效好。
新型抗精神病藥治療BPD有以下優(yōu)點：
?、俦萂S更快，能更有效控制急性興奮癥狀;
?、诒旧砭哂行木撤€(wěn)定作用，對躁狂和抑郁都有效，反映在治療精分時PANSS焦慮抑郁評分減少，其抗躁狂和抗抑郁作用度認為與其D2，5-HT2拮抗藥理作用有關。有人甚至提出是MS合格的候補藥，至少是MS理想的補充;
③耐受性好，毒副反應小，有效劑量下EPS少;
④可改善認知功能;
?、菀部捎糜诰S持治療，預防復發(fā)。
近年，有關維思通治療BPD的文獻日益增多，其中不乏大樣本、設計嚴謹?shù)碾p盲對照研究。研究表明：不論單用或合并MS治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當，明顯優(yōu)于單用MS;耐受性比氟哌啶醇好，起效較快，多數(shù)可在一周內(nèi)起效;對混合性躁狂、快速循環(huán)、難治性躁狂、分裂情感躁狂型、對伴或不伴精神病性癥狀的躁狂都有效，表明維思通治療躁狂是其直接的作用，并不取決于其抗精神病作用。
維思通治療躁狂的劑量平均為2~4mg/d，常在1周內(nèi)加至有效治療劑量，小劑量有預防作用。
雖然其它幾種非典型抗精神病藥也具有抗躁狂作用，但維思通無過度鎮(zhèn)靜，無抗膽堿能副作用，與MS的藥物相互作用少，價位較適中。維思通合并心境穩(wěn)定劑治療雙相情感障礙急性躁狂發(fā)作的適應證已在全球17個國家獲得批準，2003年美國FDA批準了維思通單用或合并MS治療急性躁狂的適應證。新型抗精神病藥物在雙相情感障礙中的應用無疑將給更多的患者帶來新的希望。
