全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保：徐州市醫(yī)療保障局自2019年8月推出年度第二批38個(gè)按病種收付費(fèi)病種。腰椎間盤突出、子宮肌瘤……這38個(gè)按病種收付費(fèi)病種具體為：
截至2019年8月，共開展病種739個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1840種，按病種收付費(fèi)共開展30.18萬人次，住院醫(yī)療總費(fèi)用30.10億元，其中醫(yī)保基金結(jié)算額24.24億元，門診單病種基金結(jié)算2.04億元。
一、關(guān)于按病種收付費(fèi)的一些熱點(diǎn)問題：
1、什么是按病種收付費(fèi)?
按病種收付費(fèi)(簡稱“單病種”)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(醫(yī)保中心)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種費(fèi)用結(jié)算方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將某一種疾病按照臨床路徑或規(guī)范化診療方案預(yù)先設(shè)置合理的結(jié)算價(jià)格，并據(jù)此與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2、怎么申請按病種收付費(fèi)?
因每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不同，故跟醫(yī)保中心簽訂的病種范圍是不一樣的?；颊呖勺稍児艽册t(yī)生或者醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員本次住院是否能選擇按病種付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
如選擇按照按病種收付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，首先患者須與醫(yī)院簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病按病種收付費(fèi)治療協(xié)議書》(簡稱協(xié)議書)明確雙方權(quán)責(zé);第二患者需拿協(xié)議書在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)至院內(nèi)相關(guān)窗口選擇按病種收付費(fèi)結(jié)算類型，并成功備案;最后當(dāng)按照臨床路徑完成診療過程且未出現(xiàn)路徑提及的變異情況下，出院刷卡可按病種收付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
3、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如何?
(1)兩類特殊人群門診按病種付費(fèi)
對(duì)于選擇終末期腎病門診按病種付費(fèi)、重性精神疾病及鞏固期精神病門診按病種付費(fèi)所有費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不花一分錢。
(2)其他病種個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
?、俾毠めt(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：在職人員為19%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為10%，其他退休人員為13%;享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再支出一部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)在上述基礎(chǔ)上降7%。
?、诰用襻t(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為30%。
特別指出的是使用按病種收付費(fèi)結(jié)算的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，不累計(jì)到醫(yī)保的二次補(bǔ)助內(nèi)。
4、治療實(shí)際費(fèi)用超出了病種收費(fèi)部分，這部分費(fèi)用由誰承擔(dān)呢?
結(jié)算上，按照“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則，對(duì)于患者來講，病種結(jié)算價(jià)格以內(nèi)的費(fèi)用患者只要按照固定比例給醫(yī)院結(jié)付，超過病種結(jié)算價(jià)格以上的部分全部由醫(yī)院墊付，患者不再支付。
5、按病種收付費(fèi)可以同時(shí)幾種病一起享受嗎?
所制定的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)該病種臨床路徑對(duì)應(yīng)的診療規(guī)范確定的。因此對(duì)于同時(shí)患有多種疾病或者進(jìn)行多種治療方式的情況是不適宜按病種收付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算的。
6、異地人員能夠享受我市按病種收付費(fèi)政策嗎?
按病種收付費(fèi)政策為我市地方性政策，且結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我市實(shí)際情況制定的，具有地區(qū)特點(diǎn)。開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與我市醫(yī)保中心簽署開展范圍的協(xié)議并明確雙方權(quán)責(zé)，且開展過程會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院墊付情形。而異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備這樣的條件，故異地人員不能享受我市按病種收付費(fèi)政策，只能按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
實(shí)行按病種付費(fèi)方式的優(yōu)勢：一是費(fèi)用整體打包，報(bào)銷比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然。按病種收付費(fèi)范圍包括患者就診整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品、醫(yī)用耗材等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。 參?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不區(qū)分醫(yī)院級(jí)別、不設(shè)起付線分段支付比例。二是報(bào)銷范圍廣，突破了三個(gè)目錄限制。采用按病種收付費(fèi)結(jié)算將醫(yī)療費(fèi)用“打包”處理，不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制，擴(kuò)大了按項(xiàng)目收費(fèi)的結(jié)算范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。三是醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額限制。 參保人員產(chǎn)生的單病種治療費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年統(tǒng)籌基金累計(jì)，沒有最高支付限額。四是報(bào)銷比例高，個(gè)人自付比例降低，自付費(fèi)用明顯減少。按病種付費(fèi)工作實(shí)施以后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個(gè)人自付比例均較正常按項(xiàng)目結(jié)算大幅降低，以住院單病種為例，職工和居民個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比按項(xiàng)目付費(fèi)分別下降12.44%和12.89%。
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