全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于“放管服”改革相關(guān)要求，持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和水平，加強(qiáng)內(nèi)控管理，維護(hù)基金運(yùn)行安全，徐州市醫(yī)保中心積極推行零星報(bào)銷業(yè)務(wù)經(jīng)辦全流程電子化。
傳統(tǒng)的“零星報(bào)銷”采用手工模式，由經(jīng)辦人員自行作甲、乙、丙分類報(bào)銷，效率低、易出錯(cuò)，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，更無法適應(yīng)業(yè)務(wù)急速提升的要求。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，徐州市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)由298萬人增長(zhǎng)到944萬人，同時(shí)隨著環(huán)境的寬松和服務(wù)的便捷，異地就醫(yī)的需求也不斷釋放。雖然異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算推進(jìn)速度很快，但由于就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)傳輸以及參保人數(shù)基數(shù)大幅增加等復(fù)雜原因，醫(yī)保“零星報(bào)銷”單據(jù)的總量并沒有明顯下降，且參保人員對(duì)于“零星報(bào)銷”提速有殷切的期望，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力巨大。
徐州市醫(yī)保中心積極探索，經(jīng)過1年多數(shù)輪方案反復(fù)論證，引入先進(jìn)的OCR數(shù)據(jù)捕捉技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了“零星報(bào)銷”業(yè)務(wù)經(jīng)辦全流程電子化，在提高效率和準(zhǔn)確性的同時(shí)，也進(jìn)一步降低了經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。具體來講：
錄入速度大幅提高
OCR是英文“光學(xué)字符識(shí)別”的縮寫，是指通過計(jì)算機(jī)對(duì)紙質(zhì)文檔上的圖形圖像進(jìn)行計(jì)算處理后，轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)信息的過程。徐州市在“零星報(bào)銷”過程中，首先將紙質(zhì)醫(yī)療費(fèi)用清單掃描成圖片，然后通過OCR軟件將異地結(jié)算的紙質(zhì)單據(jù)上印刷的項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量、金額、規(guī)格、劑型等數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)保“核3”業(yè)務(wù)系統(tǒng)可識(shí)別、可處理的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)。在這個(gè)過程中，OCR軟件需要克服外地醫(yī)院?jiǎn)螕?jù)打印形式各異、打印質(zhì)量參差不齊等不利條件，實(shí)現(xiàn)90%以上的住院?jiǎn)螕?jù)的智能識(shí)別，而且OCR捕捉數(shù)據(jù)輸入的速度是人工錄入的3—10倍，從而解放了人力；同時(shí)智能核對(duì)和人工核對(duì)相結(jié)合，錯(cuò)誤發(fā)生率也較人工大幅降低。
精準(zhǔn)報(bào)銷初步實(shí)現(xiàn)
僅僅識(shí)別出單據(jù)上打印出來的數(shù)據(jù)，還不足以精準(zhǔn)地完成“零星報(bào)銷”業(yè)務(wù)。將識(shí)別出的數(shù)據(jù)，與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作精確比對(duì)才是重中之重。由于缺乏統(tǒng)一管理，全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的同一藥品、診療項(xiàng)目、材料，存在大量異名現(xiàn)象。通過對(duì)各地醫(yī)院目錄的歸納，OCR軟件在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)捕捉的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了對(duì)80%以上的項(xiàng)目自動(dòng)精準(zhǔn)對(duì)照。然后再將OCR對(duì)照的目錄再導(dǎo)入醫(yī)保的“核3”業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，進(jìn)行再次的比對(duì)，并由“核3”業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算結(jié)果。相較以往手工區(qū)分甲、乙類的做法，不但極大地減輕了工作量，而且保留了對(duì)照中的過程信息，做到后續(xù)審核有跡可循，減少了報(bào)銷過程中的出錯(cuò)的可能性。
風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控顯著加強(qiáng)
為加強(qiáng)內(nèi)控，通過OCR數(shù)據(jù)捕捉技術(shù)，將“零星報(bào)銷”的業(yè)務(wù)全程電子化，受理、錄入、審核、報(bào)銷、復(fù)審、支付等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，都通過信息系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。并將“零星報(bào)銷”的不同業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)打散，分置在不同的科室，如受理在綜合業(yè)務(wù)科、審核在醫(yī)管科、工傷生育科等、報(bào)銷在基金結(jié)算科、支付在財(cái)務(wù)審計(jì)科，科室與科室之間形成相互制約的關(guān)系。將業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流進(jìn)行緊耦合，使原來相對(duì)孤立的業(yè)務(wù)在信息系統(tǒng)內(nèi)關(guān)聯(lián)起來，各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制約，避免人工干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)“零星報(bào)銷”經(jīng)辦業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，降低醫(yī)保經(jīng)辦過程中的風(fēng)險(xiǎn)。
(零星報(bào)銷：指的是參保人員因急診搶救、異地就醫(yī)等情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，未能實(shí)現(xiàn)用社保卡實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，需由參保人提供相關(guān)材料，市醫(yī)保中心審核后予以結(jié)算報(bào)銷。)
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
