全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：為督促醫(yī)療機構(gòu)加強自身管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經(jīng)濟負擔和醫(yī)?；鹄速M，提高基金使用效率，使其更好地發(fā)揮保障就醫(yī)、維護社會穩(wěn)定的作用，徐州市醫(yī)保中心將積極推進按病種付費工作確立為重點工作，建立起科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保談判機制，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)申報、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、價格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進行管理。
按病種付費待遇提高
為引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費，醫(yī)保中心確定的原則有：
一是參保人員實行按病種付費后，待遇有所提高;
二是保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇(個人負擔為零)：
三是職工醫(yī)保在職、退休和70歲以上人員報銷比例不同;
四是居民醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準的比例為70%：
五是參?；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制;
六是參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。
選擇按病種付費后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個人自付比例均較正常結(jié)算大幅降低。以住院單病種為例，職工個人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個人自付比例降低946%;居民個人自付比例為27%，比正常結(jié)算個人自付降低9.55%。
鼓勵醫(yī)院按病種付費
為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展按病種付費工作，醫(yī)保中心確定的原則有：
一是在醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算;
二是單病種結(jié)算費用按月?lián)芨?，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。而正常結(jié)算預(yù)留考核保證金的比例為8%-10%：
三是采取靈活的考核辦法，遵循對醫(yī)療機構(gòu)有利原則;
四是從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留單病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。
保證參保人員合理治療
為有效壓降病種結(jié)算費用，醫(yī)療機構(gòu)在進行病種申報是要嚴格按照醫(yī)保政策、臨床路徑和診療規(guī)范，將該病種治療期間的所有藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等費用明細列舉，匯總該病種醫(yī)療費用。醫(yī)保中心在參照該院該病種歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，下浮結(jié)算價格5%-10%。
為避免醫(yī)療機構(gòu)收治選擇按病種付費的患者過程中，為增大自身收益，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)。病種結(jié)算價格確認、后，醫(yī)保中心將病種路徑、治療方案維護進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)控。
按病種付費成效明顯
開展按病種付費后，醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，從而減少了醫(yī)?；鹬С?。同時也切實降低了參保患者的醫(yī)療贊用，減輕了他們的經(jīng)濟負擔。如冠心病(心絞痛)支架(二枚)植入，醫(yī)療機構(gòu)測算價格為66萬元，按病種付費的結(jié)算標準為5萬元，開展了218例次，總費用減少348.8萬余元。老年性白內(nèi)障，不開展按病種付費時的次均住院費用為8161元，按病種付費后，以最高支付標準(進口晶體)6200元的結(jié)算標準為例，共開展4113例次，減少醫(yī)療費用806萬余元。董女士因老年白內(nèi)障做手術(shù)，如不按病種付費治療費用要八九千元，自己負擔也要超過3000元，她通過按病種付費的方式就醫(yī)，醫(yī)療費用6200元，本人只花費了620元。
徐州醫(yī)保按病種付費政策推出后，受到廣大醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的歡迎，截至2016年底，共開展病種202個，結(jié)算標準459個。按病種付費共計52249人次，4239億元，統(tǒng)籌支付4123億元.。其中住院單病種結(jié)算35449人次，3793億元，統(tǒng)籌支付3.157億元。門診單病種結(jié)算1.68萬人次，0.965億元。
徐州醫(yī)保推出的病種數(shù)、結(jié)算金額、結(jié)算人次在全省范圍內(nèi)均居于首位，在全國也屬于領(lǐng)先地位。徐州市醫(yī)保中心的按病種付費工作被省醫(yī)保中心評定為2015年、2016年省醫(yī)保示范項目。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
