全程導醫(yī)網(wǎng) 醫(yī)保信息：從昨日在我市召開的全國基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控座談會上獲悉，我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實施一年多來，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在出院人次、醫(yī)?？傎M用、醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現(xiàn)較大幅度回落。亂刷醫(yī)?？ǎ謾C收預警
徐州市區(qū)有162萬參保職工，平均每天刷卡量4.69萬人次。2012年，市醫(yī)保中心開始實施定點藥店“進銷存”信息管理，在58家藥店安裝程序，要求藥店將全部藥品的采購、銷售逐筆導入系統(tǒng)，并對照原始進貨單和發(fā)票實施全部盤庫與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，并且每年對A類藥店(可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店)全部藥品盤庫不少于三次，B(只能刷醫(yī)保個人賬戶的藥店)類藥店不少于一次。每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數(shù)量近百萬盒。所有賬目明明白白，使得亂刷卡徹底失去藏身之所。
“進銷存”系統(tǒng)實現(xiàn)了對定點藥品經(jīng)營全過程監(jiān)管，正在全市183家一級醫(yī)療機構推廣使用。對于亂刷醫(yī)?？ǖ膫€人，實行手機推送信息進行預警，并有針對性開展約談。2014至視頻監(jiān)控覆蓋定點單位各區(qū)域錄像存儲一年2015年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。
啟用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)
個別定點單位打“時間差”，利用醫(yī)保經(jīng)辦機構下班的時間進行違規(guī)操作，套取醫(yī)?；穑o查處取證帶來較大難度。2013年，我市啟用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，目前已建成能夠實現(xiàn)影像和實時刷卡數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)?ldquo;醫(yī)保遠程視頻監(jiān)控中心”，并配備21名專職工作人員。該系統(tǒng)已在277家定點單位使用，覆蓋市區(qū)所有的一級定點醫(yī)療機構和定點藥店，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進行查處，實現(xiàn)對定點單位的實時在線管理。視頻監(jiān)控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復診室出入口等各個區(qū)域，具有垂直180度水平360度旋轉、22倍變焦和聲音采集功能，錄像存儲時間達到12個月。
截至今年6月底，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，查實689例次，查實率70%。目前，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)已延伸至備縣(市)，年底前將覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)。
大處方、濫檢查、小病大治，不僅造成醫(yī)?；鸬臉O大浪費，也增加了患者的負擔。這是醫(yī)保監(jiān)管重點所在，也是難點所在。去年市醫(yī)保中心開發(fā)完成“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管“事先提示、事中監(jiān)控預警、事后責任追溯”功能。目前，該系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機構投入使用(占全市醫(yī)保費用發(fā)生額的70%)，通過對系統(tǒng)監(jiān)控平臺反饋數(shù)據(jù)的篩選，上半年發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)4.5萬條，納入稽核的門診疑點數(shù)據(jù)1780條，病案4974份，查處違規(guī)醫(yī)療機構114家次，違規(guī)病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。
醫(yī)傈智能監(jiān)控系統(tǒng)已將工傷職工、傷殘軍人的醫(yī)療費用納入監(jiān)控范圍，年底前將覆蓋全市實現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險全市一體化智能監(jiān)控管理。
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