我市基本醫(yī)療保險實行放化療按病種限價付費
——市腫瘤醫(yī)院負責人就相關政策予以解讀
全程導醫(yī)網 徐州醫(yī)保信息：2012年，江蘇省出臺《江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》政策，經過三年的實施，在成功運行的基礎上，徐州市腫瘤醫(yī)院作為一家?？颇[瘤醫(yī)院，配合徐州市醫(yī)保中心，根據放化療治療臨床路徑，制訂了《徐州市基本醫(yī)療保險實行放化療按病種付費》方案。從今日起，該方案已經經過徐州市醫(yī)保中心審核并付諸實施。
《徐州市基本醫(yī)療保險實行放化療按病種付費》包括哪些利民政策?它的出臺能給患者帶來多少實惠?昨日，記者專訪徐州市腫瘤醫(yī)院副院長顏海，對該方案予以解讀。
1、為什么要開展放化療按病種限價付費試點?
顏海：開展放化療按病種限價付費是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務，推行醫(yī)療保險按病種付費方式改革，引導定點醫(yī)療機構按原衛(wèi)生部制定的腫瘤病種放化療臨床路徑規(guī)范化診療，可以有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實提高參?；颊咧卮蠹膊〉尼t(yī)療保障水平。
2、此次試點病種有哪些?
顏海：此次試點病種非小細胞肺癌化療(PC方案)、非小細胞肺癌化療(GC方案)、非小細胞肺癌化療(TC方案)、結直腸癌化療(CapeOX方案)、結直腸癌化療(FOLFIRI方案)、乳腺癌化療、胃癌化療(多西紫杉醇+氟尿嘧啶)、胃癌化療(替吉奧+奧沙利鉑)、非霍奇金淋巴瘤化療、乳腺癌放療、肺癌放療、食管癌放療、直腸癌放療、宮頸癌放療(非手術)、宮頸癌放療(術后)、鼻咽癌放療、縱膈腫瘤放療。
3、放化療治療實行按病種限價付費對參保人員有什么利好?
顏海：放化療治療實行按病種限價付費對參保人員來說有三大好處。首先是報銷比例高。職工醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結算價格的比例：在職人員81%;建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%;其他退休人員為87%。享受公務員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫(yī)療補助基金再補助7%;居民醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結算價格的比例為70%。
其次是報銷范圍廣。參?；颊咴\療時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，即醫(yī)保支付范圍外的自費藥品、診療也可以進入報銷范圍。
第三是報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。普通住院(含門特)，首先個人承擔自費藥品、診療項目費用，然后依次支付起付標準費用(門檻費)，乙類藥品、診療個人自付費用、不同費用段按比例個人自付費用。報銷的政策非常復雜，在入院前根本無法確定本次住院醫(yī)療費用報銷比例，即使是出院后，不是專門的醫(yī)保結算人員，也很難解釋清楚個人自付部分是如何計算出來的。按病種付費的參?；颊咴趫箐N時不再按普通住院政策執(zhí)行，付費方式將實行“統(tǒng)一價”，患者會提前知道自己要花多少錢，而不再是“被動付錢”?；颊咄瓿芍委熀?，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構直接結算。并且選擇按單病種付費后，醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高限額限制，也就是說按病種付費發(fā)生的醫(yī)療費用不與普通住院、門診醫(yī)保支付額累計，即使按普通住院將本年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~26萬全部花完(統(tǒng)籌基金最高支付額8萬+大病救助基金最高支付額18萬)，仍然可以正常享受按病種付費的報銷。
比如一職工醫(yī)保在職職工因乳腺癌到三級醫(yī)療機構住院化療，醫(yī)保結算價格為10500元，參保人員個人自付金額最高10500×19%=1995元(實際醫(yī)療費用低于16000元的，按實際費用×19%)。如果醫(yī)療總費用超過10500元，那多出的錢就由醫(yī)院承擔。
4、放化療治療實行按病種限價付費如何實施?
顏海：臨床醫(yī)生應主動宣傳重大疾病按病種付費政策，應與參保人員簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險按病種付費服務協(xié)議》，認真落實各病種規(guī)定的臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和安全的各項核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強專業(yè)技術力量建設，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高救治服務質量和效率。
如果患者不愿意按病種付費，也可以選擇按原辦法支付。按照規(guī)定，患者確診入院，簽署按病種收費診療協(xié)議書后，醫(yī)院將按病種指導收費標準收取費用，不再向患者收取其他診療費用?；颊咭筮M行的不在該病種臨床路徑內明確的或與本病種無關的檢查、治療所發(fā)生的診療費用，不計入按病種付費價格，應由患者另行支付?；颊咴谥委熯^程中出現嚴重并發(fā)癥、病種變異等情況，經患者同意后，可退出按病種收費管理。
5、放化療治療實行按病種限價付費的操作流程是怎樣的?
顏海：放化療治療實行按病種付費的操作流程包括四步。
第一步是與患者簽署協(xié)議。參保人員就醫(yī)確診后，符合病種范圍，患者無其他較嚴重并存病痛等情況，臨床醫(yī)生主動宣傳按病種付費政策，在自愿原則上，與參保人員簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險按病種付費服務協(xié)議》一式兩份，明確權利義務、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內容。
第二步是審批備案。參保人員持《徐州市基本醫(yī)療保險按病種付費服務協(xié)議》一式兩份，到醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批備案。審批后協(xié)議一份交參保人員，一份醫(yī)保辦留存。住院備案一次有效。
第三步是住院診療。備案后，臨床醫(yī)生嚴格按臨床路徑規(guī)范診療，如出現嚴重并發(fā)癥等特殊情況，在征得患者同意后可退出按病種付費。
最后一步是出院結算。參保人員持審批過的《徐州市基本醫(yī)療保險按病種付費服務協(xié)議》到住院處結算。
6、實行放化療按病種限價付費政策能起到哪些積極作用?
顏海：實施放化療治療實行按病種付費政策能起到三個方面的實際意義。
首先對醫(yī)?；鸸芾聿块T來講，能有效發(fā)揮控制醫(yī)療費用的作用，減少醫(yī)保經費的支出;
其次對醫(yī)療單位來講，能夠嚴格按照臨床路徑診療，確保醫(yī)療質量，在提高醫(yī)療效率的同時減少治療費用;
第三就是對患者而言，就是在看好病的前提下，縮短住院時間，減少個人醫(yī)療費用支出。
放化療患者應選擇日間放化療治療模式
采訪最后，顏海院長還為準備進行放化療治療的患者作了說明：醫(yī)院將采用日間放化療模式替代傳統(tǒng)的住院診療模式。
如今，門診透析診療模式已經建立，透析患者實現了治完就走、無需住院的診療模式。隨著《徐州市基本醫(yī)療保險實行放化療按病種限價付費》方案的實施，放化療患者應采取日間治療的模式，該模式與住院放化療效果相同，前者在減少住院時間的基礎上，更能壓縮不必要的醫(yī)療費用開支，還能更進一步的規(guī)范醫(yī)療行為。
A 由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院特邀專家聯(lián)合會診，共同為患者制定個體化診療方案，實行臨床路徑管理，規(guī)范診療流程。
B 日間放化療的患者，享受市醫(yī)保政策向病人傾斜，個人支付費用降低，報銷比例高于普通住院。
C 實行日間放化療，沒有住院門檻費，不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，即醫(yī)保支付范圍外的自費藥品、診療也可以進入報銷范圍。
D 患者可憑該報紙享受放療費用優(yōu)惠1000元，化療費用優(yōu)惠500元。
徐州導醫(yī)熱線：0516-85707122
