解讀徐州醫(yī)保新政：“醫(yī)、患、保”三方形成共識

 

　　開源節(jié)流　增強醫(yī)保抗風險能力

 

　醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X。只有基金豐裕了，才有能力提高參保群眾的待遇，才能真正抵擋住大病風險，市醫(yī)保中心負責人黃廣振說：新政策對醫(yī)?；鸬?ldquo;開源”手段主要有三條：一是調整參保單位繳費比例，由7%調整到9%；二是擴面，2012年新增參保繳費6.1萬人；三是調減個人賬戶劃入比例，節(jié)省下的資金主要用于參保人員的門診統(tǒng)籌。一年來，不僅增加了基金的抗風險能力，還在提高對各定點醫(yī)院的預付總量的前提下，預留了一部分資金，用于單病種結算和收治急危重癥住院病人補助。

 

　新政策實施以后，職工醫(yī)?；鹗杖氪蠓黾?，基金結構更加合理。個人賬戶占比從50.2%下降到36.7%，統(tǒng)籌基金占比從49.8%提高到63.3%，醫(yī)?；鹂癸L險能力得到了有效強化。

 

　一組數(shù)據(jù)顯示：2012年，市區(qū)參保91萬人，醫(yī)?；鹗杖?9.3億元，統(tǒng)籌基金占比63.3%，個人賬戶占比36.7%。對比2011年同期數(shù)據(jù)，2012年參保人數(shù)增加6萬人，基金收入增加8.2億元，其中統(tǒng)籌基金增加8億元，統(tǒng)籌基金占比得到較大幅度提升，增長了13.5個百分點。

 

　在“開源”同時，更注意“節(jié)流”。按照新政策要求，2012年1至3月份醫(yī)保部門積極穩(wěn)妥完成了市區(qū)80多萬參保職工的醫(yī)保門診選定點工作，最高支付限額由1000元提高到1200元；門診統(tǒng)籌起付標準從2182元下降到1500元。門診統(tǒng)籌基金支出合理下降，有限的醫(yī)保基金得到節(jié)約。2012年度市區(qū)各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生門診購藥費用共計14.8億元，增幅12%，但統(tǒng)籌基金支出3.1億元，降幅4%。

 

　　科學管理　凸顯基金運行效益

 

　2012年4月6日的《中國勞動保障報》，以較長篇幅報道了我市的付費方式改革成效；同年9月，人社部工作指導期刊《中國人力資源和社會保障》雜志，也以2個整版的篇幅對我市經(jīng)驗進行了介紹。

 

　去年我市醫(yī)療費用支付方式改革后，醫(yī)保部門注重抓長效管理，基金風險控制初見成效。創(chuàng)新舉措得到上級領導的充分肯定，人社部醫(yī)改辦將我市經(jīng)驗作為典型予以推薦。目前，正逐步完善復合式結算，已召集部分醫(yī)療機構調研測算，初步研究制定部分單病種付費方式。

 

　為把有限的基金真正用在參保群眾身上，我市合理提高了醫(yī)療保險待遇保障水平。目前，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇（1200元/人/年）已全面推開；《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法》正式出臺，在一定程度上緩解了轉診轉院難的問題；居民產(chǎn)前檢查、住院分娩費用已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付；對市區(qū)約5000名低收入家庭居民參加居民醫(yī)保費用實施了免繳。

 

　效益體現(xiàn)在數(shù)字上：2012年度，市區(qū)職工發(fā)生住院10.5萬人次，住院率為11.5%，較2011年度下降0.54個百分點，較2010年度下降5.7個百分點。對定點單位的結付率也進一步提高，2012年住院費用結付率達到83%，較2011年同期提高8個百分點。對市區(qū)定點單位總費用的結付率已達到92%。醫(yī)?；鸬募皶r撥付，極大緩解了醫(yī)療單位的資金周轉困難。根據(jù)新政策，對收治符合《江蘇省急危重癥診斷標準》的急危重癥住院病人的定點醫(yī)療機構實行專項補助，2012年度統(tǒng)籌基金共計補助5000萬元。

 

　　強化監(jiān)管 提升定點單位管理成效

 

　去年10月，因醫(yī)保刷卡存在違規(guī)，徐州康俊科技發(fā)展有限公司同濟堂大藥店悄然摘下了醫(yī)保定點的牌子。與其同時被取消定點資格的還有云龍區(qū)綠地社區(qū)衛(wèi)生服務站、徐州國信醫(yī)藥連鎖有限公司常玉藥店。

 

　去年，在定點單位管理上，醫(yī)保中心推行干預式管理和主動管理。通過建立醫(yī)保專員和醫(yī)保巡視員制度，把工作重心由處理違規(guī)、解決矛盾和誤解轉為預防違規(guī)和矛盾的產(chǎn)生，把問題解決在源頭。全年共檢查各類定點單位272家，累計扣除年度考核3063分，不予支付費用106.41萬元，責令繳納違約金387.94萬元。對財貿(mào)醫(yī)院等4家定點單位分別暫停協(xié)議6個月和12個月，對徐州市廣濟連鎖藥店有限公司礦大藥店等8家定點單位解除協(xié)議，并取消定點資格。

 

　為從醫(yī)療源頭上預防醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。我市還出臺了《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法》，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。目前，已對14名違規(guī)醫(yī)生做出扣除年度考核10-20分，暫停醫(yī)保服務6-12個月的處理決定。

 

　與此同時，啟動了定點零售藥店進、銷、存管理。“進銷存”系統(tǒng)于去年4月正式啟用以來效果顯著，結算費用月均下降353.66萬元，刷卡人次月均下降4萬人次，全年累計節(jié)省醫(yī)?；?244萬元。此外，還在8家A類藥店上馬遠程電子監(jiān)控工作。據(jù)統(tǒng)計，實時監(jiān)控去年12月上馬后，與11月份數(shù)據(jù)相比，A類藥店日均刷卡費用下降125萬元，僅當月份就節(jié)省醫(yī)?；?875萬元。