徐州市各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：
為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)），以及《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（徐政辦發(fā)〔2009〕124號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，現(xiàn)對(duì)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定調(diào)整如下：
一、根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由定額管理調(diào)整為總額預(yù)付，即“總量控制，總額預(yù)付，月度結(jié)算，質(zhì)量考核，年終決算”。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量控制的范圍，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保三項(xiàng)基金）。
二、根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算工作，嚴(yán)格按市政府批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，堅(jiān)持收支平衡，適當(dāng)留有結(jié)余，不得出現(xiàn)赤字。
（一）醫(yī)保三項(xiàng)基金預(yù)算總量和月度結(jié)算指標(biāo)。
市政府批準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金年度基金預(yù)算,以及大病醫(yī)療救助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金年度預(yù)算，構(gòu)成年度基金預(yù)算總量，并參照上年月度基金支出情況，確定月度預(yù)算指標(biāo)，扣除個(gè)人零星報(bào)銷(xiāo)和實(shí)行基本藥物零差率的政府舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用后,其余額作為月度結(jié)算指標(biāo)。
（二）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金和統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總量。
統(tǒng)籌基金按實(shí)收總量的5％提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，劃轉(zhuǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、參保退休人員健康體檢費(fèi)后，預(yù)留10%作為綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金，其余部分作為預(yù)算支出總量。
風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金累計(jì)達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支付額時(shí)不再提取，當(dāng)本統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救時(shí)等所需的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他風(fēng)險(xiǎn)所需的醫(yī)療費(fèi)用，由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
預(yù)算支出總量中的門(mén)慢板塊更名為門(mén)診板塊，家庭病床板塊的比例由3%調(diào)整為1%，異地住院板塊的比例由2%調(diào)整為4%。
三、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)的確定
（一）按照市政府批準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金預(yù)算安排，參照上年度轉(zhuǎn)市外住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額和外地的轉(zhuǎn)院率等，預(yù)留一定數(shù)額的轉(zhuǎn)市外住院專(zhuān)項(xiàng)基金后，根據(jù)2007年至2009年統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生情況，并考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)、規(guī)模、重點(diǎn)學(xué)科，以及傳染病院和精神病院承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)，報(bào)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以確定。
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（二）根據(jù)上年住院統(tǒng)籌基金月度實(shí)際發(fā)生構(gòu)成比，確定全市及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月住院統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)。
（三）預(yù)付比例和預(yù)留考核保證金比例與質(zhì)量考核、信用等級(jí)、分級(jí)管理掛鉤，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年2月底前，書(shū)面下達(dá)并公示統(tǒng)籌基金預(yù)付比例和預(yù)留考核保證金比例，于每月5日前預(yù)付。
四、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須經(jīng)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與病家直接結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理列入?yún)f(xié)議管理和考核。
五、醫(yī)保三項(xiàng)基金按照門(mén)診、家庭病床、住院費(fèi)用結(jié)算順序與定點(diǎn)單位結(jié)算；各項(xiàng)基金分開(kāi)核算，單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，不得相互擠占。
六、結(jié)算管理
（一）月度結(jié)算：對(duì)實(shí)行基本藥物零差率的政府舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，按人保部門(mén)核定的金額月初預(yù)撥，次月按規(guī)定足額結(jié)算。
1、門(mén)診：月度結(jié)算時(shí)，醫(yī)保三項(xiàng)基金發(fā)生額小于等于月度結(jié)算指標(biāo)（其中統(tǒng)籌基金為門(mén)診板塊）時(shí)，按實(shí)結(jié)算；大于時(shí)，按月度結(jié)算指標(biāo)結(jié)算；未結(jié)算部分并入下月滾動(dòng)結(jié)算。年終根據(jù)參保人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行決算。
2、住院：月度結(jié)算時(shí)，統(tǒng)籌基金發(fā)生額小于等于月總額控制指標(biāo)時(shí)，按實(shí)結(jié)算；大于時(shí)，按月總額控制指標(biāo)結(jié)算；未結(jié)算部分并入下月滾動(dòng)結(jié)算。年終根據(jù)參保人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行決算。大病醫(yī)療救助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金發(fā)生額小于等于月度結(jié)算指標(biāo)時(shí)，按實(shí)結(jié)算；大于時(shí)，按月度結(jié)算指標(biāo)結(jié)算；未結(jié)算部分并入下月滾動(dòng)結(jié)算。
（二）年終決算
1、異地住院板塊、門(mén)診板塊、家庭病床板塊預(yù)算支出總量不足時(shí)，依次從預(yù)留的綜合調(diào)節(jié)基金中列支。
2、轉(zhuǎn)市外住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金結(jié)算額在轉(zhuǎn)市外住院專(zhuān)項(xiàng)基金列支；轉(zhuǎn)市外住院專(zhuān)項(xiàng)基金不足時(shí)，在年終決算先于門(mén)診板塊和家庭病床板塊從預(yù)留的綜合調(diào)節(jié)基金中列支。
3、門(mén)診費(fèi)用：月度未結(jié)算額，小于等于醫(yī)保三項(xiàng)基金年終余額（其中統(tǒng)籌基金為綜合調(diào)節(jié)基金和門(mén)診板塊年終余額）時(shí)，按實(shí)結(jié)算；大于時(shí)，按比例決算。
4、家庭病床費(fèi)用：執(zhí)行《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》（徐勞社醫(yī)〔2005〕15號(hào)）文規(guī)定，參照門(mén)診費(fèi)用上述辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算和年終決算。
5、住院費(fèi)用
（1）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金未結(jié)算額未超過(guò)其年總額控制指標(biāo)5%部分，以及大病醫(yī)療救助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金的未結(jié)算額，進(jìn)行年終決算。
（2）進(jìn)入年終決算的未結(jié)算額，小于等于醫(yī)保三項(xiàng)基金年終余額（其中統(tǒng)籌基金為綜合調(diào)節(jié)基金和各板塊年終余額）時(shí)，按實(shí)結(jié)算；大于時(shí)，按比例決算。
6、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次年3月底前完成年終決算。
七、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。不得將“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生；不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，不得降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得將住院期間的治療性藥品在門(mén)診或藥店外配，上述行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)，除按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理外，還將相應(yīng)扣減“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”。
八、強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，控制住院費(fèi)用總額，實(shí)現(xiàn)次均住院費(fèi)用合理增長(zhǎng)；強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的自我規(guī)范；強(qiáng)化協(xié)議管理和檢查考核，完善考核指標(biāo)。具體辦法另行制定。
九、家庭病床、住院費(fèi)用中的個(gè)人賬戶(hù)支付部分和年終決算結(jié)算部分，不再預(yù)留考核保證金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果，于次年3月底前撥付預(yù)留的考核保證金。
十、根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理要求，各定點(diǎn)單位不得將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算外的醫(yī)療費(fèi)用（包括違規(guī)不予支付費(fèi)用等）掛賬處理。以往年度（2009年及以前）已掛賬的，應(yīng)于2010年底前作出相應(yīng)會(huì)計(jì)賬務(wù)調(diào)整，作調(diào)減事業(yè)基金、應(yīng)收醫(yī)療款、資產(chǎn)和凈資產(chǎn)等相應(yīng)會(huì)計(jì)科目處理；本年及以后年度發(fā)生的不予以結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，作出相應(yīng)會(huì)計(jì)賬務(wù)調(diào)整，核減當(dāng)年收入。
十一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)修訂市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《費(fèi)用預(yù)復(fù)審制度》，擬訂門(mén)診、家庭病床、住院醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算、年終決算，個(gè)人零星報(bào)銷(xiāo)等實(shí)施細(xì)則和業(yè)務(wù)操作規(guī)程，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況和考核結(jié)果等公示實(shí)施細(xì)則。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在年初與定點(diǎn)醫(yī)療單位簽訂協(xié)議，下達(dá)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)，以及自付率、自費(fèi)率、市外轉(zhuǎn)院率等控制指標(biāo)，并按協(xié)議履行雙方權(quán)利和義務(wù)。凡違反相關(guān)規(guī)定而增加的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
十二、根據(jù)蘇財(cái)社〔2010〕15號(hào)文規(guī)定，基金預(yù)算如需調(diào)整，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)審核匯總，財(cái)政部門(mén)審核后，由財(cái)政和人力資源社會(huì)保障部門(mén)聯(lián)合報(bào)市人民政府審批。
十三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式。探索按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合付費(fèi)方式。
十四、《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（徐勞社〔2002〕24號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整〈徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法〉有關(guān)規(guī)定的通知》（徐勞社醫(yī)〔2004〕7號(hào)）等文件內(nèi)容，與本通知相抵觸的，以本通知為準(zhǔn)。
十五、本通知自2011年元月起執(zhí)行。
