2006年全省醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦工作要點

    2006年全省醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦工作的指導(dǎo)思想是：認真貫徹全省勞動保障工作會議部署，按照全省勞動保障事業(yè)“十一五”規(guī)劃的目標和要求，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，堅持以人為本，堅持完善創(chuàng)新，爭取在推進擴面、加強監(jiān)管、建立誠信、控制風(fēng)險、創(chuàng)新服務(wù)等方面有新的突破，努力為實現(xiàn)“十一五”目標打下良好基礎(chǔ)?？傮w要求是：全面完成醫(yī)療、工傷、生育保險工作目標和廳黨組布置的各項任務(wù)，突出“四個加快”，著力“四個加強”，實現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理服務(wù)水平創(chuàng)新發(fā)展。主要目標是：全省醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1200萬人，工傷保險參保人數(shù)達到710萬人，生育保險參保人數(shù)達到650萬人；全省醫(yī)療保險基金收入124億元，工傷保險基金收入7.3億元，生育保險基金收入7.8億元；全年稽核的參保人數(shù)達到總參保人數(shù)的1/3。全省醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦工作要加快做好以下四個方面的工作：

一、加快推進醫(yī)療、工傷、生育保險擴面工作

1、繼續(xù)推進城鎮(zhèn)各類從業(yè)人群參保工作。研究采取擴面聯(lián)動機制，不斷完善擴面征繳政策體系和工作體系。進一步推進城鄉(xiāng)非公企業(yè)從業(yè)人員、個體工商戶和靈活就業(yè)人員參保，不斷優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)。
2、繼續(xù)推進困難企業(yè)職工和破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險。推動建立既能保障其基本醫(yī)療需求，又能夠應(yīng)對基金運行壓力的長效籌資機制。爭取各級財政對這類人員參保的資金補助，省補助資金將與各地工作進展情況的考核掛鉤。
3、在有條件的地區(qū)積極推進城鎮(zhèn)居民和少年兒童參加大病統(tǒng)籌工作。鼓勵有條件的家庭積極參保，同時政府財政重點幫助困難家庭參保，通過多渠道籌集資金的辦法，解決城鎮(zhèn)居民和少年兒童的醫(yī)療保障問題。
4、研究推進省農(nóng)墾系統(tǒng)、鹽業(yè)系統(tǒng)、勞改農(nóng)場系統(tǒng)職工和退休人員參保辦法，爭取將這部分人員全部納入醫(yī)保。同時研究在寧大專院校教職工參加基本醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險問題。會同省勞動監(jiān)察等有關(guān)部門，加大對部省屬單位參保工作的督查。
5、采取有效措施擴大工傷、生育保險覆蓋范圍。繼續(xù)推進高風(fēng)險行業(yè)企業(yè)、進城務(wù)工人員參加工傷保險，積極推進非公企業(yè)從業(yè)人員、個體工商戶和非城鎮(zhèn)企業(yè)職工參保，逐步推開機關(guān)事業(yè)單位參加工傷保險工作。

二、加快建立基金運行風(fēng)險防范與監(jiān)控體系

1、研究建立全省醫(yī)療保險運行分析指標體系。選擇有價值、可利用的醫(yī)療保險運行監(jiān)控指標，嵌入醫(yī)保信息系統(tǒng)，全省聯(lián)網(wǎng)定期傳輸指標數(shù)據(jù)，在全省范圍內(nèi)監(jiān)控基金整體運行狀況。
2、加大基金運行風(fēng)險防范和監(jiān)測預(yù)警力度。不斷完善基金運行監(jiān)測預(yù)警機制，重點監(jiān)測分析退休人員集中參保后對統(tǒng)籌基金運行的影響，同時關(guān)注新藥品目錄、診療項目目錄執(zhí)行后基金支出變化情況，研究防范醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出險的預(yù)案。加強對基金收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)的跟蹤監(jiān)控，確?；鸢踩\行。
3、完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法?？偨Y(jié)交流各地費用結(jié)算的做法和經(jīng)驗，根據(jù)不同級別定點醫(yī)院、不同服務(wù)項目和不同病種等因素，綜合利用多種付費機制，確定不同的醫(yī)療費用結(jié)算標準，進一步提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
4、認真開展“統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量年”活動。狠抓數(shù)據(jù)統(tǒng)計和綜合分析工作,提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的全面性和真實性，確保各項數(shù)據(jù)真實可靠。

三、加快建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定制度

1、積極推行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定制度。確定我省定點機構(gòu)信用等級評定辦法，逐步在全省各統(tǒng)籌地區(qū)推開，通過建立誠信制衡體系，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)提高自律管理和誠信服務(wù)意識。以信用等級評定為抓手，建立定點醫(yī)療機構(gòu)長效管理機制。
2、建立完善信用等級評定動態(tài)管理系統(tǒng)。省統(tǒng)一提出信用等級評定指導(dǎo)意見，提供信用等級評定操作模塊，確保評定工作科學(xué)化、規(guī)范化。各省轄市根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H對定點機構(gòu)協(xié)議履行、自律管理、醫(yī)療保險服務(wù)、費用績效等指標，制定適宜的、可操作的信用等級評定標準，在轄區(qū)范圍內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一組織實施。
3、逐步在全省建立定點單位分級管理制度。信用等級評定依照評定標準依次分為“A、AA、AAA”三個等級，其中“AAA”級代表最高信用等級，對不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)實行相應(yīng)的激勵和監(jiān)督管理措施，并與費用結(jié)算、日常稽核檢查、定點診療范圍等掛鉤。建立不同信用級別定點醫(yī)療機構(gòu)準入與退出的動態(tài)管理機制。
4、在各地自主評定的基礎(chǔ)上，在全省范圍內(nèi)評選一批信譽等級較高的定點機構(gòu)，在有關(guān)媒體公示，擴大信用等級評定的影響和效果。

四、加快推進醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)

1、總體思路是，在推進醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員覆蓋的過程中，逐步建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為龍頭，以定點機構(gòu)為基礎(chǔ)，以社區(qū)勞動保障平臺為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，達到管理更加簡潔高效、服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷、運行更加平穩(wěn)健康的目的。目標是到“十一五”期末在全省建立起醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系框架。
2、明確界定社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)職能，把宣傳醫(yī)保規(guī)定、提供政策咨詢、匯集醫(yī)保信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)、利用衛(wèi)生資源、監(jiān)控費用支出等經(jīng)辦服務(wù)延伸到社區(qū)勞動保障平臺。注重加強對社區(qū)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高其政策和業(yè)務(wù)水平。
3、充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點，把體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點和優(yōu)勢的特色項目，如老年醫(yī)療保健、殘疾人醫(yī)療輔助、家庭病床護理、慢性病監(jiān)護等納入醫(yī)保支付范圍，通過建立就醫(yī)導(dǎo)向機制，引導(dǎo)參保人員“小病康復(fù)在社區(qū)，大病診治進醫(yī)院”。
4、社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)推進的重點是省轄市市區(qū)和參保人數(shù)較多的縣級統(tǒng)籌地區(qū)。
5、聯(lián)合東南大學(xué)有關(guān)專家等開展社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)課題研究。

全省醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦還要加強以下幾個方面的工作：

一、進一步加強對定點機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管

1、堅持完善“溝通協(xié)調(diào)機制、公平競爭機制、社會監(jiān)督機制、考核獎懲機制”，不斷提高定點協(xié)議管理水平。暢通定點醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和醫(yī)療資源互補渠道，促進定點機構(gòu)之間的合理競爭。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，對完善定點機構(gòu)準入辦法提出指導(dǎo)性意見，嚴格規(guī)定定點機構(gòu)準入條件，明確退出條件。在全省推行定點機構(gòu)“綠牌準入、黃牌警告、紅牌退出”制度，在揚州等地試行定點零售藥店招標制度，切實建立起定點機構(gòu)動態(tài)管理機制。加強與定點機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。繼續(xù)堅持定點醫(yī)療機構(gòu)信息通報制度，做好定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)療收費和藥品價格的對比、公示工作。
2、加大對定點機構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。通過“平時檢查與年終考核相結(jié)合，社會監(jiān)督和專家評估相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控和實地巡查相結(jié)合，考核與獎懲相結(jié)合”等措施加大監(jiān)督檢查和考核力度，對違規(guī)嚴重的定點機構(gòu)嚴格實行退出機制，有效遏制其違規(guī)行為。提高監(jiān)管的信息化程度，把監(jiān)管重點從事后轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)提供的全過程。充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督作用，加強對定點機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督。
3、研究實行醫(yī)療保險反欺詐辦法。會同省檢察、法院、公安等部門，在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)療保險反欺詐辦法，嚴肅查處各類欺詐、騙保行為。

二、進一步加強稽核工作

1、完善稽核基礎(chǔ)工作。出臺《江蘇省基本醫(yī)療保險稽核規(guī)程》，進一步規(guī)范稽核行為。針對稽核工作重點難點問題，積極進行研討交流，提升全省醫(yī)療保險稽核工作水平。堅持稽核工作考核機制，將稽核單位數(shù)、人數(shù)、補繳數(shù)等作為考核指標，對各地稽核工作進行檢查考核。做好經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部審計，通過上對下、交叉審計等辦法，重點強化對經(jīng)辦管理服務(wù)崗位權(quán)力的制約和監(jiān)督，防范經(jīng)辦風(fēng)險。
2、加強基金征繳管理。進一步加大基金征、收、支的稽核力度，切實糾正少報、漏報繳費基數(shù)等違規(guī)行為，各市基金征繳率要達到98%以上。實行繳費基數(shù)“陽光管理”，建立各市參保企業(yè)繳費基數(shù)通報制度，每季度上網(wǎng)公示，促進企業(yè)樹立誠信繳費意識。在全省開展醫(yī)療保險繳費基數(shù)稽核專項督導(dǎo)檢查。
3、切實做好醫(yī)療保險支付稽核。總結(jié)和運用近年來反欺詐工作經(jīng)驗，借助信息化手段，完善社會監(jiān)督體系，與日常檢查考核工作緊密結(jié)合，切實做好醫(yī)療保險支付稽核。加強對醫(yī)保服務(wù)行為的事前控制，突出預(yù)防意識，建立監(jiān)管長效機制。聯(lián)合有關(guān)部門在全省聯(lián)動開展集中專項稽核行動，規(guī)范醫(yī)療收費票據(jù)憑證的使用。

三、進一步加強經(jīng)辦管理基礎(chǔ)工作

1、繼續(xù)做好全省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄庫的執(zhí)行、管理和維護工作。為完善醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)管功能，在全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫，并及時做好目錄庫的執(zhí)行、維護、管理及執(zhí)行情況檢查等工作。明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例。研究高值醫(yī)用耗材管理辦法，控制不合理的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費行為。不斷規(guī)范參保人員門診慢性病種醫(yī)療行為，通過調(diào)查全省慢性病參?；颊哚t(yī)療費用支出情況，研究建立門診慢性病患者醫(yī)療費用支付標準，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
2、加強工傷、生育保險經(jīng)辦基礎(chǔ)管理。進一步規(guī)范工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，完善各項經(jīng)辦管理制度。重點抓好工傷保險定點機構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，完善定點考核措施。強化工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置的管理并做好服務(wù)工作。建立基金使用情況分析報告制度和監(jiān)測預(yù)警機制。深入分析工傷保險基金運行使用情況，為確定籌資水平、落實工傷待遇提供依據(jù)，同時確?；饘？顚Ｓ?。推進工傷保險待遇社會化發(fā)放模式，為工傷人員提供便捷的經(jīng)辦服務(wù)。
充分利用醫(yī)療保險管理措施和手段，協(xié)同推進生育保險管理服務(wù)工作。完善生育保險定點服務(wù)協(xié)議，加強考核，不斷提高生育保險服務(wù)水平。根據(jù)生育保險基金運行結(jié)余情況，結(jié)合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展形勢，研究提高生育保險基金支付標準，適當(dāng)提升生育保險待遇水平，確保基金有效使用、合理結(jié)余。
3、進一步提高離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理服務(wù)水平。堅持人性化服務(wù)理念，改進服務(wù)方式，采取上門服務(wù)、開展慰問活動等形式，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。建立離休干部高額醫(yī)療費用報審制度，監(jiān)控高額醫(yī)療費用支出行為。加強對全省離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理服務(wù)工作的考核評比。
4、進一步規(guī)范業(yè)務(wù)檔案管理。建立全省醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案管理辦法，在全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)開展檔案管理規(guī)范化建設(shè)活動，對各級經(jīng)辦機構(gòu)檔案管理工作進行達標考核，推進經(jīng)辦業(yè)務(wù)不斷走向規(guī)范化和標準化。

四、進一步加強全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)

1、繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽”和“文明服務(wù)窗口”創(chuàng)建活動，狠抓作風(fēng)建設(shè)和廉政建設(shè)，積極開展向石巖等先進模范人物學(xué)習(xí)的活動，不斷提高全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)管理服務(wù)水平。
2、深入開展調(diào)查研究活動。組織全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)深入開展調(diào)查研究和前瞻性理論研究，在解決熱點和難點問題上求得新突破。與省勞動保障學(xué)會共同舉辦“醫(yī)療保險理論研討會”，交流全省醫(yī)保理論研究成果，進一步鞏固全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)的理論研究氛圍。圍繞工傷、生育保險經(jīng)辦管理、離休干部統(tǒng)籌等召開全省專題經(jīng)驗交流會，整體提升經(jīng)辦工作水平。
3、加強經(jīng)辦服務(wù)窗口建設(shè)。對全省醫(yī)保信息系統(tǒng)進行科學(xué)規(guī)劃，提出建設(shè)方案，并爭取各級財政部門支持。認真落實《江蘇省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口建設(shè)標準》，不斷規(guī)范服務(wù)方式，簡化辦事流程，提供人性化服務(wù)，力爭在2006年使全省大部分縣區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口達到統(tǒng)一的規(guī)范和標準。開展第二批“優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽”活動先進單位和先進個人表彰工作，樹立更多的醫(yī)保經(jīng)辦人員先進典型。
4、積極開展學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動。通過舉辦培訓(xùn)班或組織參加部里的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，抓好全省醫(yī)保經(jīng)辦人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，建設(shè)學(xué)習(xí)型經(jīng)辦干部隊伍。