全程導醫(yī)網 徐州中醫(yī)頻道：1826年Lisfrane首次報道直腸癌，至今已近200年歷史。1908 Miles首創(chuàng)經腹會陰聯(lián)合手術作為直腸癌根治的金標準術式也已近百年。自80年代以后，才逐漸轉變?yōu)楫斍暗牡臀换虺臀磺扒谐g為主的外科治療。直腸癌根治手術的目標也由最初的“癌腫根除，挽救生命”向“根除癌腫，改善生活質量”、向“治愈癌腫的同時兼顧肛門功能”的轉變。盡管國內對低位直腸癌保肛手術仍存在較多爭論，如保肛手術達不到根治效果,術后局部復發(fā)率高等，但已有大量資料證明，經腹會陰聯(lián)合切除術與低位前切除術(TME)在術后5年生存率、局部復發(fā)率方面均無顯著差異。那么，根治手術既不能為保肛而違反根治手術原則，又不能借根治手術之名任意犧牲肛門，如何兩全其美?這就要求臨床醫(yī)生要嚴格掌握手術指征，同時兼顧靈活性原則——手術切緣和剝離面必須無癌殘留。
1982年Heald 首先提倡低位前切除術(TME)治療低位直腸癌，現(xiàn)已被大多數(shù)學者接受。其適應癥為：(1)直腸中下段癌;(2)T3期以下的腫瘤，癌腫未侵出漿膜層;(3)大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人。該術式可以達到以下幾個效果：(1)降低局部復發(fā)率;(2)提高保肛手術成功率;(3)提高手術后的排尿生殖功能;(4)提高術后5年生存率。
(一)低位直腸癌保留肛門的合理性及可能性：
(1)據(jù)市中醫(yī)院普外科徐磊主任介紹，目前的研究證實，直腸癌的淋巴擴散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌腫極少向側方和下方擴散，僅高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才會逆行向下擴散，而且擴散的范圍多數(shù)不到2.5cm。(2)只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。
(二)低位直腸癌保留肛門的術式：
(1)經腹直腸癌切除術(Dixon手術);(2)經腹直腸癌切除、經肛門吻合術(Parks手術) ;(3)結腸貯袋肛管吻合術(Pare手術) ;(4)雙吻合器吻合法(DST).三吻合器;(5)經恥骨低位直腸癌切除術;(6)經腹骶聯(lián)合切除術;(7)直腸癌局部切除。
(三)直腸癌局部切除的適應證：
直腸癌局部切除應切去整個腫瘤以及腫瘤邊緣的正常組織，合適地選擇患者是手術成功的關鍵。理想的選擇應是：(1)腫瘤直徑應小于4cm;(2)腫瘤占據(jù)腸管周徑小于40%;(3)未觸及直腸系膜表面的淋巴結。
(四)直腸癌保肛手術的適應證：
(1)直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm，切除腫瘤遠側3cm正常直腸后，倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時可考慮保肛手術。殘留直腸在2～3cm時可考慮雙吻合器吻合，假如殘留直腸小于1cm，應選做Parks手術。(2)對于局部已有廣泛浸潤的低位直腸癌，組織分型又屬未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結已有轉移時，仍以APR為宜。(3)當癌灶局限于黏膜或黏膜下層，癌體直徑小于3cm，占據(jù)腸壁小于40%者以及組織分型又屬于低度惡性時可行局部切除。(4)對于女性低位直腸癌患者，尤其是當癌灶位于直腸前壁時，保肛手術應慎用，除非同時施行后盆腔清除術。
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