全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍管理，有效防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)不合法支出，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷(中毒)核查辦法》(徐人社規(guī)〔2017〕7號(hào))，我市將于2018年1月1日起在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷(中毒)核查工作。參保人員發(fā)生外傷(中毒)住院治療的，需經(jīng)外傷(中毒)核查后，依據(jù)核查結(jié)論決定是否能夠刷卡結(jié)付本次外傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。徐州市醫(yī)保中心委托中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司徐州市分公司開(kāi)展外傷(中毒)核查工作。
一為什么要開(kāi)展外傷(中毒)核查工作?
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4、在境外就醫(yī)的。
目前許多參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍尚不明確，因而造成醫(yī)?；鸬臑E用，進(jìn)而侵犯了其他參保人員的利益，因此開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷(中毒)核查工作有其現(xiàn)實(shí)需要。
二外傷(中毒)核查對(duì)象是哪些人?
所有參加徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)發(fā)生外傷(中毒)后需住院治療的參保人員。
三參保人員需要提供哪些資料?
在入住的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取核查申請(qǐng)表，也可在徐州市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站上下載http://www.jsxz.lss.gov.cn/news.do?newsid=49269，于入院24小時(shí)內(nèi)如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)表相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)首診醫(yī)生核實(shí)并簽字確認(rèn)后，將申請(qǐng)表及申請(qǐng)表內(nèi)要求的資料一并交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四外傷(中毒)核查流程是怎樣的?
1發(fā)生外傷(中毒)的參保人員將申請(qǐng)表及申請(qǐng)表內(nèi)要求的資料一并交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2外傷核查人員根據(jù)申請(qǐng)表的內(nèi)容對(duì)外傷參保人員進(jìn)行床前核實(shí)。
3參保人員(或其代理人)應(yīng)配合核查，按核查要求及時(shí)提交門(mén)診病歷、交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、目擊證人證明、調(diào)解協(xié)議書(shū)、法院判決書(shū)、公安部門(mén)或就讀學(xué)校證明等相關(guān)材料。如二次住院治療的，需提供首次就診住院病歷，發(fā)票等材料。
4核查人員將在參保人員出院前作出外傷(中毒)核查結(jié)論，并反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員(或其代理人)。
5因情況復(fù)雜，核查結(jié)論在參保人員出院前未能作出的，經(jīng)參保人員(或其代理人)書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可先暫付，待核查結(jié)論作出后按相關(guān)規(guī)定處理。
五參保人員什么時(shí)候能知道核查結(jié)論?
核查人員將在參保人員出院前作出外傷(中毒)核查結(jié)論。因情況復(fù)雜，核查結(jié)論在參保人員出院前未能作出的，經(jīng)參保人員(或其代理人)書(shū)面申請(qǐng)并簽署外傷核查告知書(shū)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可先暫付，待核查結(jié)論作出后按相關(guān)規(guī)定處理。
六如果對(duì)核查結(jié)論不認(rèn)同怎么辦?
參保人員對(duì)核查結(jié)論有異議的，可以于接到核查結(jié)論3個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)保中心陳述、申辯，并對(duì)陳述、申辯主張有效舉證。地址：徐州市西安南路128-2號(hào) 徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 稽核科301室 聯(lián)系電話：0516-85805891
七核查未通過(guò)或未核查可以享受醫(yī)保待遇嗎?
參保人員拒不配合核查、未經(jīng)核查以及核查未通過(guò)的，其醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
八隱瞞實(shí)情、提供虛假材料會(huì)承擔(dān)什么后果?
——對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師在收治外傷(中毒)的人員住院治療時(shí)，不得開(kāi)具與事實(shí)不符的假病歷和假證明，不得違反核查結(jié)論給予刷卡結(jié)付。違反規(guī)定的，按照各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定予以處理。
——對(duì)參保人員：
有隱瞞、欺詐行為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
1、由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》(徐州市人民政府令第122號(hào))等予以行政處罰：
(1) 追回被騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以2至5倍罰款;
(2)暫停使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡一年并改用現(xiàn)金結(jié)算;
(3)在新聞媒體上予以曝光;
(4)函告單位予以黨紀(jì)政紀(jì)處理。
2、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)受到公安機(jī)關(guān)治安拘留、 罰款的處罰。
3、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的詐騙犯罪活動(dòng)，可能會(huì)受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。
4、參保人員的代理人承擔(dān)連帶責(zé)任。
