全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保中心：作為保障人民群眾疾病治療的第一道“網(wǎng)”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮了“?；?rdquo;的重要作用。如何管理好醫(yī)保基金，能使有限的基金發(fā)揮最大的能效，使參保群眾享受到最優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，最大可能地惠及參保就醫(yī)人員，是徐州市人社局醫(yī)保中心長(zhǎng)期以來(lái)思考和努力的方向。
2016年，圍繞健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系總目標(biāo)和提升全民醫(yī)保質(zhì)量工作主線，積極適應(yīng)新常態(tài)，狠抓惠民政策落實(shí)和服務(wù)水平提升，不斷優(yōu)化便民舉措，打造智慧醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，打擊違規(guī)違法行為，織就了一張普惠全市百姓的醫(yī)療民生保障網(wǎng)。
質(zhì)量?jī)?yōu)了程序少了 服務(wù)舒心百姓點(diǎn)贊
2016年11月22日，徐州迎來(lái)了入冬第一場(chǎng)雪。市民李大爺冒雪來(lái)到醫(yī)保中心咨詢醫(yī)保政策。讓老人沒(méi)有想到的是，工作人員用便簽紙將其卡內(nèi)余額、已經(jīng)累計(jì)的門(mén)檻費(fèi)金額、還可以享受的門(mén)診統(tǒng)籌金額等數(shù)據(jù)列出，一一清晰地寫(xiě)在便簽紙上，并注明查詢?nèi)掌凇?/p>
這一細(xì)節(jié)讓李大爺十分感動(dòng)，“大雪紛紛，天氣又冷，可是我一點(diǎn)也不覺(jué)得冷，每次來(lái)辦理業(yè)務(wù)，這里的工作人員都是這么熱情，心里暖暖的。”
“一句文明用語(yǔ)暖人，一張笑臉迎人，一顆誠(chéng)心待人，把服務(wù)對(duì)象當(dāng)作親人”，這是市人社局醫(yī)保中心服務(wù)大廳的工作要求，也是該中心“堅(jiān)持以人為本、民生為重”宗旨的最好體現(xiàn)。
走進(jìn)服務(wù)大廳，叫號(hào)機(jī)、查詢機(jī)、書(shū)寫(xiě)區(qū)、等待區(qū)等設(shè)施一應(yīng)俱全，政策宣傳單位、業(yè)務(wù)辦理一次性告知單、業(yè)務(wù)辦理回執(zhí)單、茶水、座椅、復(fù)印機(jī)等樣樣齊備，環(huán)境寬敞明亮，令人心情愉悅。
醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)基金的管理和支付工作，醫(yī)保服務(wù)大廳則承擔(dān)著全中心所有對(duì)外業(yè)務(wù)受理及咨詢工作。近年來(lái)，醫(yī)保中心在窗口管理上探索改革創(chuàng)新服務(wù)模式，堅(jiān)持為民服務(wù)的理念，對(duì)照優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的標(biāo)準(zhǔn)，以參保人滿意為目標(biāo)，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。
據(jù)介紹，如今的醫(yī)保中心，由過(guò)去的按科室條線業(yè)務(wù)辦理，改進(jìn)為推行“前臺(tái)一窗受理、后臺(tái)協(xié)同辦理、管理層實(shí)時(shí)監(jiān)管”的“一窗式”醫(yī)保經(jīng)辦模式，簡(jiǎn)化辦事流程，拓寬辦理渠道，讓群眾少跑腿、辦成事。
讓參保人員等得舒心，辦得快捷，著急而來(lái)，滿意而歸。”中心負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。秉承這個(gè)宗旨，醫(yī)保中心近年優(yōu)質(zhì)服務(wù)成績(jī)斐然，于2016年末被人力資源和社會(huì)保障部命名為“全國(guó)人力資源社會(huì)保障系統(tǒng)2014-2016年度優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”，是全省13家受到表彰的人社部門(mén)服務(wù)單位中唯一一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
“二次補(bǔ)助”成為常態(tài) 惠民工程溫暖人心
提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)是讓參保人員舒心，而用切實(shí)的優(yōu)惠政策讓老百姓享受到醫(yī)保帶來(lái)的普惠和溫暖，則是醫(yī)?；鸬淖钪匾πА?/p>
市民潘某，不幸患腦干角質(zhì)瘤，夫妻皆失業(yè)，治療期間所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)全部由父母承擔(dān)，家庭生活出現(xiàn)很大困難。2014年、2015年在已享受上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇的基礎(chǔ)上，他先后得到23.15萬(wàn)元、35.44萬(wàn)元的“二次補(bǔ)助”費(fèi)用，填補(bǔ)了其醫(yī)療費(fèi)的虧空。2016年潘某又獲得“二次補(bǔ)助”27.33萬(wàn)元，連續(xù)三年享受的“二次補(bǔ)助”累計(jì)達(dá)86萬(wàn)余元。全家多次到醫(yī)保中心致謝，表示“惠民政策極大地減輕了我們家的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)。”
為進(jìn)一步減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我市從2012年起對(duì)市區(qū)參保職工和參保居民實(shí)施“二次補(bǔ)助”，即參保人員住院就醫(yī)時(shí)正常享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，在醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的情況下，次年再對(duì)花費(fèi)較多的參保人員給予一次性的醫(yī)療補(bǔ)助。多年來(lái)，該項(xiàng)措施形成了長(zhǎng)效機(jī)制，演變?yōu)楫?dāng)前的“市區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度(通稱(chēng)“二次補(bǔ)助”)，深受參保人員好評(píng)，得到社會(huì)普遍贊譽(yù)。
大學(xué)生李某畢業(yè)剛工作半年即不幸得了重病。一病十余年，治療已花光全家所有積蓄。2015年享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助13萬(wàn)元后，2016年再次享受“二次補(bǔ)助”17萬(wàn)元。其父母表示“二次補(bǔ)助”很大程度上緩解了他們的經(jīng)濟(jì)壓力，為感謝政府的惠民政策和醫(yī)保中心的熱情服務(wù)，專(zhuān)門(mén)給醫(yī)保中心送去了錦旗。
為使這項(xiàng)惠民政策更加有序?qū)嵤?，市人社局醫(yī)保中心調(diào)整工作方法，精減發(fā)放程序，盡量利民便民。2016年我市可享受城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)涵蓋參保職工8239人和參保居民2683人，合計(jì)可享受補(bǔ)助的參保人員為10922人，補(bǔ)助金額高達(dá)6469.33萬(wàn)元。
智慧醫(yī)保再行突破 多項(xiàng)創(chuàng)新業(yè)內(nèi)領(lǐng)先
惠民舉措給參保人員帶來(lái)了益處，但得以實(shí)施的前提，是需要有足夠的基金結(jié)余。
為管好用好醫(yī)?；?，使基金盡可能為參保人員發(fā)揮最大績(jī)效，市人社局醫(yī)保中心在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上下了大功夫，多方突破，卓有成效。
為督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹄速M(fèi)，提高基金使用效率，醫(yī)保中心將積極推進(jìn)按病種付費(fèi)工作確立為重點(diǎn)工作，建立起科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保談判機(jī)制，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家復(fù)審、價(jià)格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進(jìn)行管理。
為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)工作，醫(yī)保中心在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。開(kāi)展按病種付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，從而減少了醫(yī)?；鹬С?。同時(shí)也切實(shí)降低了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以住院?jiǎn)尾》N為例，職工個(gè)人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低9.46%;居民個(gè)人自付比例為27%，比正常結(jié)算個(gè)人自付降低9.55%。截至2016年底，徐州市共開(kāi)展病種202個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)459個(gè)，推出的病種數(shù)、結(jié)算金額、結(jié)算人次在全省范圍內(nèi)均居于首位，我市的按病種付費(fèi)工作被省醫(yī)保中心評(píng)定為2015年、2016年省醫(yī)保示范項(xiàng)目。
2016年，醫(yī)保中心還積極推進(jìn)醫(yī)保視頻監(jiān)控全市統(tǒng)一工作，實(shí)現(xiàn)了市本級(jí)及下屬6個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保視頻監(jiān)控全覆蓋，在614家兩定單位安裝了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控設(shè)備。以徐州市醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心為核心，各縣(市)、區(qū)分監(jiān)控中心為輔助，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一實(shí)施、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一監(jiān)控、屬地稽核。2016年，依靠遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索581例次，查實(shí)432例次，累計(jì)追回基金125.44萬(wàn)元。
與此同時(shí)，市人社局醫(yī)保中心還在國(guó)內(nèi)首推“指靜脈實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證”。通過(guò)指靜脈認(rèn)證結(jié)合視頻監(jiān)控進(jìn)行實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證，解決患者冒名診療行為、虛假診療行為和監(jiān)管力量不足難題，從而避免監(jiān)控人員空窗等待期，提高監(jiān)控效率。
打擊違法違規(guī)行為 合力維護(hù)醫(yī)保環(huán)境
作為醫(yī)保管理部門(mén)，擔(dān)負(fù)的最重要的責(zé)任就是管好醫(yī)?；疬@個(gè)老百姓的“救命錢(qián)”，并發(fā)揮這個(gè)“社會(huì)穩(wěn)定器”的最大效益。
為此，市人社局醫(yī)保中心將醫(yī)保管理納入法治軌道，嚴(yán)肅查處醫(yī)保違規(guī)行為。該中心發(fā)起部門(mén)聯(lián)合監(jiān)督，建立人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)四部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合治理，處罰結(jié)果共用，形成監(jiān)管合力，并聯(lián)合市公、檢、法等七部門(mén)對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管。
2012年至2016年，我市共處理違規(guī)醫(yī)師26人，暫停193人醫(yī)?？ㄋ⒖üδ?共取消14家單位醫(yī)保定點(diǎn)資格，暫停醫(yī)院科室醫(yī)保服務(wù)資格14個(gè);暫停5家單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件6起，其中34人被追究刑事責(zé)任。
對(duì)醫(yī)保欺詐案件的及時(shí)有效查處，讓罰當(dāng)其責(zé)、罪當(dāng)其然，初步形成了法治化、閉環(huán)式的良好運(yùn)行機(jī)制。如今，醫(yī)保中心對(duì)“兩定”單位全部實(shí)行協(xié)議管理，對(duì)其違規(guī)行為依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行查處。對(duì)于非定點(diǎn)單位、個(gè)人，以及未達(dá)到起刑標(biāo)準(zhǔn)的騙保案件，嚴(yán)格實(shí)施行政執(zhí)法、行政處罰，達(dá)到移送標(biāo)準(zhǔn)的欺詐案件及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2016年，市人社局醫(yī)保中心移交公安機(jī)關(guān)案件6起，主要涉及冒領(lǐng)工亡人員遺屬補(bǔ)助金、偽造虛假醫(yī)療材料騙取基金等情形，目前偵結(jié)2起，其中1件已經(jīng)檢察機(jī)關(guān)公訴，另外1起轉(zhuǎn)為中心解除協(xié)議處理，其余案件正在偵辦中。
市人社局醫(yī)保中心通過(guò)大力加強(qiáng)基金監(jiān)管工作，有效遏制了以往基金運(yùn)行過(guò)程中存在的各種亂象，有力打擊了各種違法違規(guī)行為。而結(jié)余下來(lái)的醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)用于提高徐州市參保人員的醫(yī)保待遇，建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)緩解了重大病患者、困難群體的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最大程度發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
