全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：自徐州市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采用醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付結(jié)算辦法，即“總量控制，總額預(yù)付，月度結(jié)算，質(zhì)量考核，年終決算”以來，徐礦總院為適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的調(diào)整，近年來采取有效措施對(duì)費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)控制，取得了顯著的效果。
一是扭轉(zhuǎn)觀念，宣傳政策，全員參與管理
總額預(yù)付是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定時(shí)間段內(nèi)支付醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的最高額度，超額提供醫(yī)療服務(wù)，將得不到醫(yī)保管理部門的補(bǔ)償，直接損害醫(yī)療服務(wù)提供者的利益。徐礦總醫(yī)院從管理者到普通醫(yī)護(hù)人員都進(jìn)行了多次政策培訓(xùn)，調(diào)整經(jīng)營管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，整個(gè)醫(yī)院扭轉(zhuǎn)觀念，統(tǒng)一思想，積極應(yīng)對(duì)結(jié)算辦法調(diào)整，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，保障基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床主任和一線職工分四個(gè)層面進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，全方位加大醫(yī)保總額預(yù)付制宣傳力度，及時(shí)將政策傳達(dá)到每一位職工。
二是建立與總額預(yù)付相適應(yīng)管理框架，健全相關(guān)管理制度
醫(yī)院成立總額預(yù)付管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長、黨委書記為組長，分管院長為副組長，醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等部門負(fù)責(zé)人以及各臨床科室主任組成。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要工作一是建立健全相關(guān)管理制度，為醫(yī)院落實(shí)總額預(yù)付提供保障。二是制定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的關(guān)系。三是組織落實(shí)費(fèi)用控具體措施。四是定期分析實(shí)施情況，及時(shí)調(diào)整。
三是強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，確保規(guī)范運(yùn)行
在實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付過程中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，積極探索并建立切實(shí)可行的自我約束、自我監(jiān)管模式，實(shí)行“誰經(jīng)手，誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任追究機(jī)制，下沉監(jiān)管關(guān)口到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，做到責(zé)任環(huán)環(huán)相扣。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保核心制度，加強(qiáng) “五合理”的落實(shí)，即合理住院、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。進(jìn)一步推動(dòng)臨床路徑的實(shí)施，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能合理控制費(fèi)用，是提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃У牧己梅绞?。醫(yī)院出臺(tái)措施，杜絕臨床科室因指標(biāo)控制推諉拒收醫(yī)保病人，保障急、危重癥病人的收治。
四是總額預(yù)付實(shí)施效果顯著
總額預(yù)付結(jié)算辦法實(shí)施后，改變了多年來全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用的良好局面。通過有效的管理，徐礦總醫(yī)院人均費(fèi)用、大型材料費(fèi)用及藥占比都有所下降，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，結(jié)算率也有了較為明顯的上升。2014年，徐礦總醫(yī)院門診人均費(fèi)用指標(biāo)考核在全省三級(jí)綜合醫(yī)院中列前三名。2015年3月25日，徐州市人社局局長孟鐵林、市醫(yī)保中心主任黃廣振一行專門來徐礦總醫(yī)院調(diào)研醫(yī)保管理工作，對(duì)徐礦總醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面的工作給予了肯定和贊揚(yáng)。
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