在我國，80%的衛(wèi)生資源集中在人口僅占30%的城市里，而廣大農(nóng)村的醫(yī)療資源相對匱乏。醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡，加劇了群眾“看病難、看病貴”。如何破解這一困擾多年的民生難題呢？去年啟動的新醫(yī)改提出，加強(qiáng)基層基礎(chǔ)是方向。
近年來，鄞州區(qū)加快農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足農(nóng)村多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，將絕大多數(shù)病人留在基層解決疾患，成就了新醫(yī)改的鄞州樣本。
衛(wèi)生部給予鄞州樣本高度評價，認(rèn)為鄞州的成功經(jīng)驗(yàn)值得大力推廣。
健康管家入戶 農(nóng)民少生病
在我國，占病人總數(shù)20%的嚴(yán)重疾病與慢性病人群占用了七成多醫(yī)療資源，而人數(shù)眾多的亞健康或小病人群能得到的醫(yī)療服務(wù)十分有限。如何打破這一惡性循環(huán)？新醫(yī)改推行城鄉(xiāng)均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以減少疾病發(fā)生。
由于難在短期內(nèi)見效，各地的公共衛(wèi)生服務(wù)常常是“走過場”：轟轟烈烈一陣子，熱熱鬧鬧一會子，過后又恢復(fù)老樣子。如何避免走過場呢？鄞州區(qū)以信息化為載體，以項(xiàng)目化為手段，由公共衛(wèi)生專員為農(nóng)村居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)。
27歲的楊威是姜山鎮(zhèn)甬江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的公共衛(wèi)生醫(yī)生。說得通俗點(diǎn)，他是該社區(qū)3個自然村1700多個村民的健康管家。按規(guī)定，楊威得為村民提供高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、傳染病、精神病等疾病的康復(fù)管理，健康教育，出院病人回訪，死因調(diào)查，兒童免疫，孕產(chǎn)婦訪視等11項(xiàng)服務(wù)。“對每一位農(nóng)民從出生到死亡實(shí)施全過程的健康管理是我的職責(zé)。”楊威說，他給每位農(nóng)民建立了一份詳實(shí)的電子健康檔案，對一般人群進(jìn)行健康教育；對高危人群實(shí)施健康干預(yù)；對患者開展個體化管理治療，定期入戶隨訪。他的日程排得滿滿的，每月大半時間在走村入戶為農(nóng)民保健中度過。
姜山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任朱綏告訴記者，姜山37個建制村都有一名公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)當(dāng)本村農(nóng)民的健康管家。每位公共衛(wèi)生醫(yī)生的工作平臺與中心電腦聯(lián)網(wǎng)，工作數(shù)據(jù)實(shí)時共享。為讓健康管理真正落實(shí)到每一位農(nóng)民身上，中心制定了長效考核機(jī)制，即11個項(xiàng)目每個項(xiàng)目按群眾滿意度、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量綜合評分后按質(zhì)論價下?lián)軐ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi)。對每個項(xiàng)目實(shí)行精細(xì)化管理。以高血壓防治為例，共有40多項(xiàng)量化指標(biāo)，高血壓防治知識知曉率、高危重點(diǎn)人群建檔率、建檔合格率、隨訪管理率、規(guī)范管理率和發(fā)現(xiàn)率都有硬杠杠，差一個百分點(diǎn)就扣除相應(yīng)的項(xiàng)目管理費(fèi)。
如何讓健康管理直擊靶心？鄞州區(qū)通過互聯(lián)網(wǎng)搭建信息平臺，將區(qū)域內(nèi)居民的診療信息與檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的健康檔案相整合。激活后的一份份電子健康檔案為健康管理提供準(zhǔn)確、完整與及時的農(nóng)民健康信息。
近日，在農(nóng)戶牟阿東家中，楊威將牟老伯的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡在讀卡器上輕輕一刷，牟老伯的個人健康檔案立刻顯示在筆記本電腦的屏幕上。84歲的牟老伯患高血壓多年卻不肯服藥，今年5月，在入戶隨訪時發(fā)現(xiàn)他血壓高達(dá)200／100毫米汞柱并伴有心悸、頭暈癥狀，楊威立即動員其家人將他送到衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療。牟老伯出院后，楊威根據(jù)檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合飲食起居隨時調(diào)整用藥和行動干預(yù)。現(xiàn)在，牟老伯的血壓控制在正常范圍內(nèi)。
老伯現(xiàn)在心服口服。“楊醫(yī)生好似長了順風(fēng)耳，我的情況他一清二楚，而且管得也寬。”一家?guī)卓诔燥垼远嗌亠?，每天用油、鹽數(shù)量，蔬菜、水果與蛋白質(zhì)攝入量，運(yùn)動與否都屬于他的“管理范圍”。
如今，在鄞州區(qū)的集士港、下應(yīng)、洞橋和姜山鎮(zhèn)共有上百名這樣的健康管家。今年，全區(qū)22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)將推廣健康管家制度。
健康管家入戶，農(nóng)民健康意識和慢性病規(guī)范管理率明顯上升。朱綏欣喜地告訴記者，以高血壓為例，轄區(qū)內(nèi)患者血壓總體呈下降趨勢，高血壓患者服藥率由原來的27.4%提高到84.3%，高血壓控制率達(dá)67%。每次健康管家下村總有農(nóng)民圍著問這問那，村民經(jīng)常交流各自的慢性病控制心得。而這在幾年前是不可能的。
今后鄞州區(qū)的健康管理將從慢性病管理前移至健康危險因素干預(yù)，對更大范圍的健康人群通過飲食、運(yùn)動與生活習(xí)慣實(shí)施健康管理，從而減少疾病發(fā)生。
服務(wù)站建到村里 小病不出村
農(nóng)民看病難，其實(shí)難在農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)不健全，難在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足。過去，鄞州區(qū)同樣存在這一問題。那時，絕大多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生的天下。這種“名為集體辦醫(yī)，實(shí)為個體行醫(yī)，收入個人拿，風(fēng)險集體擔(dān)”的舊格局很難為農(nóng)民提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。不少農(nóng)民只能輾轉(zhuǎn)到城里的醫(yī)院看病，耗時費(fèi)錢。
讓農(nóng)民能就近看病并看好病，成為三年前鄞州區(qū)委、區(qū)政府的一號民生工程。
三年來，該區(qū)投入6億元對全區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新一輪遷建和擴(kuò)建，由各家中心負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、慢性病管理和康復(fù)等綜合服務(wù)。目前22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面貌煥然一新。
服務(wù)站建到村里。按照群眾出行15分鐘或每個建制村設(shè)置一個站點(diǎn)的要求，設(shè)立了278家“小快靈”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。每個站點(diǎn)面積均在200平方米以上，功能齊全，群眾不出村就可得到規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
在上張服務(wù)站里，記者見到診療室、藥房、輸液室、換藥室、計生指導(dǎo)室一應(yīng)俱全，還設(shè)置了無障礙通道。藥房里的藥品貯備充足，種類與中心一致；輸液室配備空調(diào)、軟凳、電視機(jī)，設(shè)施比大醫(yī)院毫不遜色；診療器具更新?lián)Q代，觀片燈、快速血糖儀、急救設(shè)備完備。鄞州衛(wèi)生局醫(yī)政科科長朱宇告訴記者，一半離城區(qū)較遠(yuǎn)的站點(diǎn)還配上了心電圖遠(yuǎn)程診斷設(shè)施，三成多站點(diǎn)開出了心理咨詢室。
確保村村都有一名大學(xué)生村醫(yī)。三年來鄞州區(qū)招聘的800多名醫(yī)科大中專畢業(yè)生里，有近七成定向到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，徹底改變了過去村衛(wèi)生室里正規(guī)醫(yī)師缺乏的局面。一家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任告訴記者，三年前該中心下屬站點(diǎn)里農(nóng)村社區(qū)醫(yī)務(wù)人員50歲至60歲年齡組占大頭，現(xiàn)在30歲至40歲年齡組占了近四成；學(xué)歷為本科及本科在讀的人員所占比例由以前的6.56%增加到30.67%；擁有專業(yè)技術(shù)職稱的人員比例由之前的不足1／4增加到一半多。
大學(xué)生村醫(yī)的加盟，快速提升了站點(diǎn)診療水平。38歲的程東英是東光服務(wù)站的大學(xué)生村醫(yī)。8月26日上午記者采訪時，問診、配藥、輸液，她忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，三小時接診20來個病人。雖說與中心只有幾分鐘車程，但農(nóng)民們還是愿意到站里看病，一來圖方便，二來人頭熟。程東英笑稱自己是農(nóng)民的健康守門人，小毛病就地解決，急重癥病人及時轉(zhuǎn)診。兩周前，一位腹痛病人來到站里要求輸液。細(xì)心的程東英通過觸診等進(jìn)一步檢查，斷定她是急性闌尾炎，立即將她轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。過去，這類疾病往往因誤診被拖延至腹膜炎發(fā)作。
在鄞州區(qū)，大學(xué)生村醫(yī)參與社區(qū)疾病管理課題研究，職稱晉升通道暢通，因此絕大多數(shù)人樂意扎根農(nóng)村當(dāng)“民醫(yī)”。今年，程東英和另外兩名大學(xué)生村醫(yī)準(zhǔn)備申報全科醫(yī)生副高職稱。
15分鐘的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈將基層群眾留在當(dāng)?shù)亟鉀Q疾患。據(jù)統(tǒng)計，今年1至8月，鄞州區(qū)近八成基層群眾首選社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，初步實(shí)現(xiàn)了國家提出的“小病在社區(qū)”的目標(biāo)。
新農(nóng)合筑起一道擋風(fēng)墻
“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”，這曾是我國農(nóng)民就醫(yī)的真實(shí)寫照。高昂的醫(yī)藥費(fèi)讓農(nóng)民群眾“小病拖、大病捱”。同時，農(nóng)村由于缺乏有效的醫(yī)療保障，不少家庭還因病致貧、因病返貧。
鄞州區(qū)委、區(qū)政府認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)用的減少與否是衡量醫(yī)改是否取得成效、群眾是否得到實(shí)惠的重要指標(biāo)。這些年，鄞州區(qū)不斷擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面，提升農(nóng)民醫(yī)療保障水平。據(jù)了解，鄞州新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度每人每年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為480元，最高支付額為8萬元，這兩項(xiàng)在全省均為最高。此外，民政部門等還構(gòu)筑起了對弱勢群體的醫(yī)療救助體系。
鄞州醫(yī)保中心主任張佩莉說，占戶籍總?cè)丝诹傻霓r(nóng)民98.4%參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。48.35萬的參合農(nóng)民里，今年前7個月有7.5%的農(nóng)民住院治療，平均報銷比例為60.3%；同時，每位參合農(nóng)民平均門診報銷3次。而在六年前，農(nóng)民的住院率僅為4.06%。
新農(nóng)合，猶如給農(nóng)民筑起了一道厚實(shí)的擋風(fēng)墻。墻弄村的陳章良50多歲，疾病纏身半世。去年一場白血病花掉了六七萬元，錢都是從親友處東拼西湊來的。這對于打零工維持生計的老陳來說是個沉重的負(fù)擔(dān)。處于康復(fù)期的老陳不能干重活，每月藥費(fèi)需上千元。幸好，新農(nóng)合報銷了一大半醫(yī)藥費(fèi)，前些天民政部門又送來了3萬元醫(yī)療救助款，才讓老陳愁眉舒展。老陳算了筆賬，還掉借款尚有余，每月的藥鈿有著落了。
最近鄞州區(qū)醫(yī)保中心的一份調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥費(fèi)用在5萬至10萬元區(qū)間的人數(shù)在參合農(nóng)民中最多。而這一人群得到的醫(yī)療保障也最高，他們的大病補(bǔ)償率為68%。據(jù)測算，鄞州區(qū)民政部門的醫(yī)療救助平均補(bǔ)償率為20%左右。兩項(xiàng)合計，這部分人群的大病補(bǔ)償率達(dá)到88%。通過比對發(fā)現(xiàn)，近五年鄞州區(qū)低保戶和貧困殘疾人總數(shù)里，因病致貧只占極少比例。張佩莉說，這些數(shù)據(jù)充分說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度切實(shí)發(fā)揮了農(nóng)民患病后第一道保護(hù)線的作用。
如今，鄞州區(qū)的西醫(yī)門診補(bǔ)償率和中醫(yī)藥門診補(bǔ)償率分別提高到45%、54%，接近城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平。這種小病普惠機(jī)制讓更多的農(nóng)民在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，和城里人一樣可直接刷卡報銷。
在門診普惠的基礎(chǔ)上，年初推行的基本藥物制度讓農(nóng)民看病更省錢。上月，鄞州區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診均次費(fèi)用為46元，較去年同期下降26%，農(nóng)民平均每次看病少掏6.6元。在陳介橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里，俞寶成老太剛配好替米沙坦片、拉西地平片各兩盒，另加一盒阿斯匹林片。她告訴記者，這是老兩口半個月的降壓藥量，現(xiàn)在不到50元錢就能搞定。而在去年，這些錢只夠其中一人買一周的藥。
農(nóng)民的醫(yī)療需求被大大釋放。據(jù)鄞州區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次較去年同期上升近三成。
連續(xù)三年加大財政投入，夯實(shí)基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升農(nóng)村醫(yī)療水平，同時服務(wù)模式從“給群眾看病”向“助群眾防病”轉(zhuǎn)變，讓農(nóng)民少生病，有地方看得好病，看得起病，有效緩解了區(qū)域內(nèi)群眾“看病難、看病貴”問題。衛(wèi)生部給予鄞州樣本高度評價，認(rèn)為它是一套系統(tǒng)、完整、成功的經(jīng)驗(yàn)，值得大力推廣。
記者感言
鄞州樣本的啟示
鄞州區(qū)從農(nóng)村著手，強(qiáng)化基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升醫(yī)療保障水平，為破解“看病難、看病貴”問題提供了一條可行的路徑。鄞州樣本對各地正在進(jìn)行的新醫(yī)改有三點(diǎn)啟示。
首先，政府應(yīng)舍得在民生工程上投入。近些年，鄞州區(qū)每年投入到全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的經(jīng)費(fèi)都在財政收入的5%以上。鄞州區(qū)委、區(qū)政府認(rèn)為發(fā)展經(jīng)濟(jì)的目的不僅是為了GDP數(shù)值的遞增，更重要的是要讓百姓生活得更好。于是，與百姓生活息息相關(guān)的民生問題被一個個排上了黨委政府的議事日程，民眾的健康問題也就備受重視。
其次，公共財政要投到點(diǎn)子上?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)由各級政府主導(dǎo)實(shí)施，由公共財政保障到位。各級公共財政的投入應(yīng)把農(nóng)村作為重點(diǎn)。唯有這樣，才能從根本上解決基層群眾“看病難、看病貴”的問題。
其三，要統(tǒng)籌考慮全面提升。緩解“看病難、看病貴”是個系統(tǒng)工程，基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)方式轉(zhuǎn)變、管理模式與考核機(jī)制變革等缺一不可。
