兩部門發(fā)布《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 政策發(fā)布：?為進一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作，國家疾控局會同國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合制定了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2023年版)》。增加了消毒劑使用種類、優(yōu)化首次暴露后的疫苗接種程序、擴充高暴露風(fēng)險者范圍、將狂犬病暴露分為三級等等。
 

　　狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范

　　(2023年版)

　　為加強和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制進展，制定本規(guī)范。

　　第一章 暴露等級判定和處置原則

　　第一條　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。

　　第二條　根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。

　　接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露。

　　裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露。

　　單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。

　　第三條　狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)務(wù)人員在判定暴露等級后，及時告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施。在獲得知情同意后(知情同意書模板見附件，各省份也可根據(jù)本地實際自行制定)，醫(yī)務(wù)人員對傷口采取相應(yīng)處置措施。

　　第四條　判定為I級暴露者，清洗暴露部位，無需進行醫(yī)學(xué)處置。

　　第五條　判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露且嚴重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置。

　　第六條　判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。

　　第二章 傷口處置

　　第七條　傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

　　傷口沖洗：用肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液)和一定壓力的流動清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行灌注沖洗，做到全面徹底。

　　消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑(如季銨鹽類消毒劑等)涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。

　　第八條　綜合暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔等因素對傷口進行區(qū)別處理。傷口輕微時，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，應(yīng)盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動免疫制劑浸潤注射。根據(jù)需要進行傷口引流。

　　第九條　根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。

　　破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角肌;如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。

　　第十條　對特殊部位的傷口進行處置時，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。

　　眼部：處置眼內(nèi)傷口時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

　　口腔：沖洗口腔傷口時，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。

　　外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。

　　第三章 疫苗接種和被動免疫制劑的使用

　　第十一條　首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。如國家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。

　　5針免疫程序：于0(注射當(dāng)天，下同)、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次。

　　“2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次(左、右上臂三角肌各注射1劑次)，第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。

　　第十二條　凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴格按照說明書要求使用。

　　第十三條　狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1個劑量。

　　第十四條　對于狂犬病疫苗注射部位，2歲及以上受種者在上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。

　　第十五條　不能確定致傷動物健康狀況時，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。

　　第十六條　正在進行國家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應(yīng)按要求推遲接種其他減毒活疫苗。

　　第十七條　應(yīng)按時完成狂犬病疫苗全程接種，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力。當(dāng)某一劑次出現(xiàn)延遲，其后續(xù)劑次接種時間按原免疫程序作相應(yīng)順延，無需重啟疫苗免疫程序。

　　第十八條　應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次?？袢∫呙绮坏媒挥墒芊N者保存或攜帶至其他門診接種。

　　第十九條　狂犬病病死率幾乎達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無需特殊處理。極個別人員不良反應(yīng)可能較重，應(yīng)及時就診。發(fā)現(xiàn)受種者對狂犬病疫苗有嚴重不良反應(yīng)時，重新評估暴露風(fēng)險并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。

　　第二十條　按照受種者體重計算被動免疫制劑使用劑量，一次性全部使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個國際單位(20IU/kg)計算;抗狂犬病血清按照每千克體重40個國際單位(40IU/kg)計算;單克隆抗體按照批準(zhǔn)的劑量使用。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進行注射。

　　第二十一條　注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。

　　第二十二條　被動免疫制劑的使用。暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計算劑量將被動免疫制劑盡量全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。

　　手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

　　對于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動免疫制劑進行局部浸潤注射，將少量被動免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。

　　如全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑，將剩余被動免疫制劑注射到遠離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。

　　第二十三條　如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)(含7天)仍可注射被動免疫制劑。不得將被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。

　　第二十四條　全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)采取快速熒光灶抑制試驗(RFFIT)、小鼠腦內(nèi)中和試驗等國家認證認可的檢測方法。

　　第二十五條　按照預(yù)防接種工作規(guī)范和全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案有關(guān)要求處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。

　　第四章　暴露前預(yù)防和再次暴露后處置

　　第二十六條　暴露前預(yù)防。

　　人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動物收容機構(gòu)工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等。計劃前往狂犬病流行高風(fēng)險國家和地區(qū)的人員也可進行暴露前免疫。

　　疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序為第0、7、21(或28)天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1劑次，以后每隔3—5年加強1劑次。

　　推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。

　　第二十七條　再次暴露后處置。

　　傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進行傷口處置。

　　疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種;全程接種后3個月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強接種;全程接種后3個月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強接種1劑次狂犬病疫苗。

　　被動免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動免疫制劑。

　　第五章 門診管理

　　第二十八條　縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病預(yù)防處置門診進行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

　　第二十九條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等，原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。需開展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動免疫制劑。

　　第三十條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告等制度。接種完成后及時在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報疫苗接種信息。

　　附件：狂犬病疫苗和被動免疫制劑使用知情同意書