全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤網(wǎng)/腫瘤治療：各縣(市)、區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、民政局、物價局，徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會保障局、社會事業(yè)局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為全面落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)，推行醫(yī)療保險付費方式改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實提高參?；颊咧卮蠹膊〉尼t(yī)療保障水平，現(xiàn)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》(蘇人社發(fā)〔2012〕336號)(以下簡稱《省實施方案》)，開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作，結(jié)合我市實際，制定本試點工作方案，請認真貫徹執(zhí)行。
徐州市人力資源和社會保障局 徐 州 市 衛(wèi) 生 局
徐 州 市 民 政 局 徐 州 市 物 價 局
2013年6月9日
徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險
部分重大疾病按病種收付費試點工作方案
一、指導思想
以付費方式改革，引導規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;以病種定價收費，有效控制醫(yī)療費用不合理增長;以病種結(jié)算支付，充分提高醫(yī)療保險待遇水平;以部分重大疾病試點，逐步推行按病種收付費。
二、試點病種
先推行《省實施方案》規(guī)定的兒童白血病等7個重大疾病病種(以下簡稱7個重大疾病)，以后根據(jù)上級文件和本地試點情況逐步推進。
(一)兒童白血?。旱谝辉\斷為標?；蛑形＝M的急性淋巴細胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病的患兒，實施全程規(guī)范化治療。
(二)兒童先天性心臟?。?0—14周歲(含14周歲)的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄，具備相應(yīng)手術(shù)指征的，實施手術(shù)或介入治療。
(三)乳腺癌手術(shù)治療：第一診斷為乳腺癌(ICD-10：C50)行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)。
(四)宮頸癌手術(shù)治療：宮頸癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。
(五)耐多藥肺結(jié)核：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并實施全程規(guī)范化治療。
(六)重性精神?。航?jīng)診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥(ICD-10：F20.0)、雙相情感障礙(躁狂發(fā)作ICD-10：F31.0-2)或者雙相情感障礙(抑郁發(fā)作ICD-10：F31.3-5)接受全程規(guī)范化治療。
(七)終末期腎病：第一診斷為終末期腎病(ICD-10：N18.0)，在門診行常規(guī)血液透析治療或行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并實行臨床路徑管理。
三、定點救治醫(yī)療機構(gòu)
(一)定點救治醫(yī)療機構(gòu)需具備的條件。
1.兒童白血?。壕邆渚戎蝺和籽∠鄳?yīng)技術(shù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
2.兒童先天性心臟病：具備救治兒童先心病的相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備開展兒童先心病外科手術(shù)治療所必需的條件，包括人員、設(shè)施設(shè)備、麻醉和重癥監(jiān)護等相關(guān)科室的支撐配套等。
3.乳腺癌、宮頸癌手術(shù)：具備條件的二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)。開展乳腺癌、宮頸癌手術(shù)的定點救治的醫(yī)療機構(gòu)，按照省手術(shù)分級管理規(guī)范等要求應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)資質(zhì)。
4.耐多藥肺結(jié)核：原則上確定1所市級醫(yī)院作為本地區(qū)耐多藥肺結(jié)核定點救治的醫(yī)療機構(gòu)。定點救治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備開展耐多藥肺結(jié)核診斷、治療所必需的條件，包括符合感染控制要求的實驗室、門診和病房以及符合藥品管理要求的庫房等。
5.重性精神?。褐匦跃癫《c救治醫(yī)療機構(gòu)原則上設(shè)在試點地區(qū)縣級以上精神病?？漆t(yī)院，有精神?？频目h級綜合醫(yī)院也可以作為定點救治醫(yī)療機構(gòu)。市級以上精神病?？漆t(yī)院應(yīng)加強對縣級定點救治醫(yī)院的指導和培訓，通過建立區(qū)域技術(shù)協(xié)作關(guān)系協(xié)助做好病例診斷等工作。
6.終末期腎?。壕邆錀l件的二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)或中心衛(wèi)生院作為定點救治醫(yī)療機構(gòu)。行常規(guī)血液透析治療的定點救治醫(yī)療機構(gòu)須取得衛(wèi)生行政部門核準的血液凈化技術(shù)資質(zhì)，達到原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》和《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范(試行)》、《江蘇省血液凈化中心(室)建設(shè)管理規(guī)范》等要求。行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療的定點救治醫(yī)療機構(gòu)，須按照原衛(wèi)生部《腹膜透析標準操作規(guī)程》進行資格認證和管理。
(二)定點救治醫(yī)療機構(gòu)的確定。
試點初期，市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局根據(jù)以上條件要求，擇優(yōu)選擇具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，保證試點重大疾病醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。隨著試點病種增多和診療技術(shù)水平的提高，可通過公平公開競爭的方式，逐步增加定點救治醫(yī)院的數(shù)量。
四、醫(yī)療服務(wù)管理
(一)協(xié)議管理。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點救治醫(yī)療機構(gòu)簽訂《重大疾病定點服務(wù)專項協(xié)議》，明確收治對象、就醫(yī)管理、費用標準、結(jié)算方式、違約責任等內(nèi)容，并向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單。同時負責救治病例情況審核，對符合救治條件的患者進行登記管理,對出院病人進行監(jiān)測和抽查回訪。
定點救治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動宣傳重大疾病按病種付費政策，應(yīng)與參保人員簽訂《重大疾病救治專項協(xié)議》，明確權(quán)利義務(wù)、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內(nèi)容。
(二)醫(yī)療救治管理。
1.臨床路徑、標準化診療方案和住院流程
定點救治醫(yī)療機構(gòu)要按照協(xié)議提供救治服務(wù)，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，其中《兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑(2010版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕90號)、《兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑(2010版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號)、《乳腺癌臨床路徑(2009版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕111號)、《宮頸癌臨床路徑(2009版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕146號)、《耐多藥肺結(jié)核等3個肺結(jié)核病臨床路徑》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號)為國家公布的標準臨床路徑，《終末期腎臟病常規(guī)透析治療標準化診療方案(2011年修訂)》、《偏執(zhí)型精神分裂癥住院流程》、《雙相情感障礙(躁狂發(fā)作)住院流程》、《雙相情感障礙(抑郁發(fā)作)住院流程》見附件1。定點救治醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率。
2.醫(yī)療監(jiān)督管理
定點救治醫(yī)療機構(gòu)要認真落實以上規(guī)定的臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的各項核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強專業(yè)技術(shù)力量建設(shè)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率。
定點救治醫(yī)療機構(gòu)不得發(fā)生推諉符合救治范圍病人，分解住院，診斷升級，放寬入院指征，誘導不必要的住院;不得無故終止治療、縮短住院時間、減少試點病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容、降低診療服務(wù)質(zhì)量;不得以各種形式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用，包括向門診轉(zhuǎn)嫁費用，應(yīng)該在住院期間實施的醫(yī)學檢查移至入院前進行，讓參保人員在本院門診或外出刷卡和現(xiàn)金購藥、檢查、治療等。
五、收費價格及費用結(jié)算
(一)建立健全價格動態(tài)調(diào)整機制。
根據(jù)重大疾病病種臨床路徑和標準化診療方案，結(jié)合近年來全省醫(yī)療費用實際水平，按照“有約束、有激勵”的原則，以補償合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，在綜合考慮醫(yī)、保、患三方利益的基礎(chǔ)上，由省價格主管部門會同省人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門制定相應(yīng)病種的定額收費標準和收費項目等級(見附件2)。病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。
本次公布的重大疾病試點病種定額收費標準為全省指導價，我市原則上按全省指導價執(zhí)行，以后根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價格變化等情況進行動態(tài)調(diào)整，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)省定指導價在允許浮動的范圍內(nèi)，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判，合理確定病種醫(yī)保結(jié)算價格，并將談判后的結(jié)算價格報相關(guān)主管部門備案。
(二)切實提高參保人員待遇水平。
根據(jù)我市發(fā)展水平及醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ_定按病種付費醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付比例(部分疾病的結(jié)算標準說明見《省實施方案》附件3)：
1.職工醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結(jié)算價格的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務(wù)員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補助基金再補助7%。
2.居民醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結(jié)算價格的比例為70%。
3.終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病門診治療費按醫(yī)保結(jié)算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不支付。
4.對符合《省政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》(蘇政辦發(fā)〔2007〕105號)規(guī)定救助條件的參保人員，通過醫(yī)療救助力爭補償額達到醫(yī)保結(jié)算價格的90%。
(三)加強按病種結(jié)算管理。
1.調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)開展按病種收付費的積極性，每年從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留部分重大疾病按病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。
2.參?；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制;參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額?；颊咄瓿芍委熀螅恍杞患{個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。
個人自付金額的計算方法：(實際醫(yī)療總費用-除外內(nèi)容費用)×(1-統(tǒng)籌基金報銷比例-公務(wù)員補助基金報銷比例)。當實際醫(yī)療總費用與除外內(nèi)容費用的差額≥醫(yī)保結(jié)算價格時，按醫(yī)保結(jié)算價格計算。
3.在定點救治醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則，鼓勵定點救治醫(yī)療機構(gòu)積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;7個重大疾病病種實際費用額，按月?lián)芨?，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。
4.引導定點醫(yī)療機構(gòu)和患者積極開展腹膜透析。腹膜透析液費用不再計入藥品收入，不納入“藥占比”考核。將腹膜透析液費用由“西藥費”調(diào)整為“治療費”進行醫(yī)保結(jié)算，且支付類別為“甲類”。
5.終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，需經(jīng)我市市區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目鑒定，實行按病種付費，不再享受原門診特定項目待遇(異地就醫(yī)人員除外)。在定點救治醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生相關(guān)費用，按本試點工作方案辦理。其中職工醫(yī)保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，在選定的醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)、?？漆t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的其他門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元，起付標準和補助比例與以往相同。
6.由于各種原因中途退出試點病種臨床路徑的，須由患者或其代理人在《重大疾病救治專項協(xié)議》簽字確認，不再按本試點工作方案規(guī)定執(zhí)行;沒有進入或中途退出試點病種臨床路徑、因同病種再次就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)逐一調(diào)查并按有關(guān)規(guī)定處理;在省內(nèi)定點救治醫(yī)療機構(gòu)實行臨床路徑管理，按《省實施方案》規(guī)定治療的參保人員病例，按本試點工作方案規(guī)定執(zhí)行。
六、組織管理
(一)加強組織領(lǐng)導。全面開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作是重大惠民舉措。各醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)要提請將此項工作納入當?shù)攸h委、政府為民辦實事項目和醫(yī)改管理目標，抓緊研究制定周密細致的工作方案，提高醫(yī)療保障水平的政策措施，積極引導患者到定點救治醫(yī)院檢查治療。
(二)明確職責分工。人力資源和社會保障、衛(wèi)生、物價、民政等部門要密切配合，明確職責分工，各司其職，各負所責。人力資源和社會保障部門要加強組織協(xié)調(diào)，深入調(diào)查研究，不斷完善付費方式改革政策，建立考核獎懲機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;價格主管部門要進一步加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，指導醫(yī)療機構(gòu)不斷完善內(nèi)部價格管理機制，探索醫(yī)藥價格改革的新思路;衛(wèi)生部門要建立健全醫(yī)療費用控制機制，嚴格醫(yī)療服務(wù)準入管理，強化過程監(jiān)控，提供安全、價廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);民政部門要按時保障醫(yī)療救助資金到位，切實減輕困難人群的就醫(yī)負擔。各地各相關(guān)部門要支持按病種收付費工作的開展，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和溝通配合，形成推進按病種收付費工作的合力。
(三)加強服務(wù)管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。各地要大力宣傳重大疾病按病種收付費試點工作政策措施，積極引導患者到定點醫(yī)院檢查并接受規(guī)范治療。加強施治病例的信息管理，及時、準確、完整地填報相關(guān)統(tǒng)計信息。
定點醫(yī)療機構(gòu)要認真落實原衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的有關(guān)文件規(guī)定，推進信息標準化，規(guī)范疾病分類和病歷(病案首頁)管理, 完善病案首頁信息和規(guī)范填報工作，及時、客觀、準確、完整地填報相關(guān)統(tǒng)計信息。加快以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)建設(shè)進度，抓緊修改完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，準確、完整、規(guī)范地錄入上傳《江蘇省部分重大疾病收費標準(試行)》等要求的各項信息，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保管理等之間信息互聯(lián)互通、資源共享。
人力資源和社會保障部門要完善“具有基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復合功能”的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實時監(jiān)控。遵循便民、利民的原則，改善經(jīng)辦服務(wù)，做好醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接，完善同步結(jié)算平臺，確保參?；颊呒皶r得到醫(yī)療救治。
七、各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍按《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號)、《省衛(wèi)生廳 省民政廳 省物價局關(guān)于增加農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點病種的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕17號)及《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省提高農(nóng)村居民終末期腎病醫(yī)療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕15號)等政策執(zhí)行，各地應(yīng)在政策范圍內(nèi)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的銜接工作。
八、本方案自2013年9月1日起實施。
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
