“被住院”的母親
全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 綜合報(bào)道 2008年12月底，河南鄭州市民李先生在鄭州市醫(yī)保中心辦自己的醫(yī)保手續(xù)時(shí)，順便調(diào)取了母親的醫(yī)?？ㄊ褂迷攩?。記錄顯示，他“母親”于2008年10月份曾在鄭州仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院(2010年更名為和諧醫(yī)院)住院，總費(fèi)用是6568.8元，其中，個(gè)人賬戶支付112.16元，統(tǒng)籌支付5564.04元，現(xiàn)金支付892.6元。
隨后，李先生到該院查詢得知，“母親”曾在該院綜合五病區(qū)住院，病歷中登記的患者姓名、身份證號(hào)、地址等與其母的信息完全相同。“母親”在2008年10月4日住院，入院為“急”，診斷是“肺部感染、高血壓、冠心病”，13天后出院。
對(duì)此，今年79歲的母親告訴記者，自己除2004年初住過一次醫(yī)院，至2008年底就沒有住過醫(yī)院。
李先生對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查，令他沒想到的是，讓母親“住院”的，竟是自己的親姐姐。
記者在李女士寫給家里的檢查書、保證書等看到，“只想幫朋友一個(gè)忙，在沒有和媽媽商量的情況下，私自轉(zhuǎn)借給別人用的。”
之后，李先生調(diào)查的事情讓他更加不安。李先生發(fā)現(xiàn)，李女士還用其醫(yī)保卡在2007年11月至2009年3月的17個(gè)月內(nèi)，在該院住院5次，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬號(hào)上劃走38271.32元。“而真實(shí)情況是，在此期間她從未住過醫(yī)院，是在‘騙保’。”李先生說。
騙保費(fèi)的醫(yī)院
2009年4月，李先生開始舉報(bào)其姐在鄭州仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院存在冒名住院行為。接到舉報(bào)后，鄭州市醫(yī)保中心開始檢查，發(fā)現(xiàn)該院綜合五病區(qū)采取冒名住院手段騙取醫(yī)?；?568.80元。之后，市醫(yī)保中心停止該病區(qū)定點(diǎn)服務(wù)，2009年4月27日追回全部違規(guī)費(fèi)用，并扣除該院2008年服務(wù)質(zhì)量保證金10萬元。
2010年1月26日市醫(yī)保中心再次檢查中，發(fā)現(xiàn)該院存在非法套取醫(yī)保基金的嫌疑，違規(guī)費(fèi)用為38691.10元。2010年1月27日醫(yī)保中心追回全部違規(guī)費(fèi)用，扣除該院2010年服務(wù)質(zhì)量保證金，暫停該醫(yī)院市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)，停止該院收治市醫(yī)保病人。
在該院被停止市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)后，2011年3月30日，李先生舉報(bào)其姐自2007年—2009年5次使用醫(yī)?？ㄔ卩嵵萑蕽?jì)腫瘤醫(yī)院虛假住院。市醫(yī)保中心接到舉報(bào)后，與公安部門聯(lián)合辦案，并發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在對(duì)外承包科室的行為。市醫(yī)保中心追回虛假住院違規(guī)費(fèi)用38271.32元和科室承包期間的全部醫(yī)療費(fèi)用628788.08元，并于2011年9月13日將有關(guān)材料移交公安部門。
之后又發(fā)現(xiàn)該院還存在分解住院行為，綜合內(nèi)科自2007年成立后一直到2009年，存在分解住院人員費(fèi)用為140817.25元，被市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于2011年11月8日全部追回。
鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人向人民日報(bào)記者通報(bào)，2008年以來，鄭州市醫(yī)保中心對(duì)鄭州仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院違規(guī)行為多次查處，先后追回違規(guī)資金262297.72元。
未了結(jié)的案件
鄭州市醫(yī)保中心主任尚民生認(rèn)為，查處醫(yī)保違規(guī)是一個(gè)全國性難題。
首先表現(xiàn)在醫(yī)患勾結(jié)上。醫(yī)院和“患者”一串通，違規(guī)行為很隱蔽。
其次是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺少強(qiáng)制措施。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，除了追回違規(guī)資金、扣除服務(wù)質(zhì)量保證金外，很少有其他有效措施，停止醫(yī)保定點(diǎn)資格就是處以“極刑”了。
有權(quán)采取強(qiáng)制措施的是公安機(jī)關(guān)。根據(jù)1996年發(fā)布施行的《關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》規(guī)定：單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在5萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”。該案違規(guī)資金超過26萬元，自2011年9月接報(bào)案至今快半年了，案件還處于調(diào)查取證階段，何時(shí)有個(gè)結(jié)果，鄭州警方一直沒有解釋。
三是對(duì)分解住院行為該如何避免一直令人頭疼。醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院治療都有最高限額的規(guī)定，多出的部分就要由醫(yī)院來承擔(dān)。大多數(shù)醫(yī)院都不愿意承擔(dān)這筆費(fèi)用，于是就采取分解住院來進(jìn)行回避。由于辦理了兩次或兩次以上入院手續(xù)，病人重復(fù)繳納了“門檻費(fèi)”，這樣不僅加重了病人的負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。
有關(guān)專家提出，醫(yī)保政策的執(zhí)行，也需要加強(qiáng)監(jiān)管。如對(duì)醫(yī)院超定額部分，醫(yī)保中心要進(jìn)行部分補(bǔ)償，而醫(yī)院超定額部分是否合理，又由醫(yī)保部門說了算。在此過程中，醫(yī)保中心“既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員”。合理的解決方式應(yīng)是設(shè)立仲裁機(jī)構(gòu)，由其評(píng)定醫(yī)院超定額部分的合理性。
