<s id="9uwon"></s>

            肝內(nèi)膽管結(jié)石概述

              肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石。國外的肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較低,一組2,700例膽系手術(shù)中僅占1.3%,且大多數(shù)為繼發(fā)于膽囊的膽總管結(jié)石經(jīng)上行移居在肝內(nèi)膽管而形成。但在國內(nèi),肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高,特別是在我國福建、江西和山東等省肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率可占膽系結(jié)石的30~40%。發(fā)病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關(guān),亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉膽管各分支內(nèi),亦可局限于一處,一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見,可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關(guān)。中山醫(yī)院一組92例肝內(nèi)膽管結(jié)石中,單純左肝管結(jié)石占31.3%。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石大多數(shù)是原發(fā)性膽管結(jié)石,其性質(zhì)以膽色素鈣結(jié)石為主。肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)合并有肝外膽管結(jié)石。

              【診斷】

              肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷較復(fù)雜,除根據(jù)上述臨床表現(xiàn)外,以往的手術(shù)發(fā)現(xiàn)和X線造影的結(jié)果,常為確定診斷的主要依據(jù)。X線造影中主要應(yīng)用直接膽管造影法,如PTC和ERCP,特別是前者,能清楚地顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況,以及了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張,對診斷和指導(dǎo)治療有很重要意義。B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高,又不能幫助了解結(jié)石分布等詳細情況,但在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石仍有80%的準(zhǔn)確性,其最大優(yōu)點是方法簡便且為無損傷性檢查,故目前常作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法。CT由于費用昂貴,又對肝內(nèi)膽管含鈣量較低的色素性結(jié)石的診斷正確率并不高于B超檢查,一般較少應(yīng)用。

              另外,可以通過手術(shù)探查來診斷,即在手術(shù)中仔細探查肝內(nèi)膽管,這是肝內(nèi)膽管結(jié)石最可靠的診斷方法。手術(shù)中除順序探查肝外膽管外,還應(yīng)注意肝臟的觸診,特別是左肝葉的檢查,有時還應(yīng)用雙合診的檢查方法,檢查肝臟內(nèi)有無結(jié)石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內(nèi)膽管;術(shù)中膽管造影常是肯定肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷手段,并能用以指導(dǎo)和選擇手術(shù)方式;術(shù)中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內(nèi)膽管分支內(nèi)的結(jié)石,有時還能通過膽道鏡用結(jié)石籃和氣囊導(dǎo)管等取出結(jié)石。

              【治療措施】

              肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目前仍以手術(shù)治療為主,療效較好。但由于未能徹底解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的病灶,特別在右肝管分支內(nèi)結(jié)石及伴有膽管狹窄者,仍有20~30%病例的手術(shù)療效不滿意。故手術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療仍有必要,不能偏廢。手術(shù)治療的原則:①盡量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄;②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上作一膽腸內(nèi)引流術(shù),以擴大膽管的流出道;③如病變局限于左側(cè)肝葉可作肝葉切除,以根治病灶。手術(shù)方法:一般采用高位膽管切開取石術(shù)。最好膽總管切口延長至肝管匯合處,在直視下經(jīng)左右肝管開口處徹底清除各分支內(nèi)的結(jié)石,同時切開狹窄的肝內(nèi)膽管。結(jié)石位于肝臟淺表部位者,經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管,取出結(jié)石,放置T管或作膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù),或間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢,以便術(shù)后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術(shù)和膽總管十二指腸吻合術(shù)由于術(shù)后常發(fā)生嚴重的逆行感染,故近年來,已較少應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄,可經(jīng)膽管切口進行擴張,置入長臂T管或U形管作支撐經(jīng)流,此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內(nèi)病灶作肝葉切除手術(shù),主要指左肝葉切除。左肝外側(cè)葉切除是最常用的手術(shù)方式。經(jīng)肝斷面的肝內(nèi)膽管進一步清除結(jié)石,將肝斷面的肝內(nèi)膽管與空腸作Roux-Y式吻合術(shù)(即Long-mire手術(shù))。如同時右肝管伴有少許結(jié)石,還可作肝內(nèi)、外膽管腸聯(lián)合吻合術(shù)。對右肝內(nèi)膽管結(jié)石,也有人作右肝葉切除術(shù),但多數(shù)人認為此種手術(shù)創(chuàng)傷太大,不宜采用。因此,雙側(cè)肝內(nèi)有廣泛性多發(fā)性結(jié)石或右肝內(nèi)膽管結(jié)石,一般不作肝葉切除術(shù),盡量取盡結(jié)石,作Roux-Y式膽管腸吻合術(shù)。關(guān)于肝內(nèi)膽管術(shù)后殘余結(jié)石的治療,近幾年來較多采用纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石,其成功率可達90%以上。術(shù)后6周,拔除T管經(jīng)T管竇道放入膽道鏡至膽管內(nèi),在直視下用取石籃取出結(jié)石。更有人報告經(jīng)此途徑用激光或震波等方法將結(jié)石擊碎后排出體外。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)為色素性鈣結(jié)石,經(jīng)T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療很難徹底,故手術(shù)后需要長期服用中西利膽藥物,對保證膽汁引流的通暢,促使殘余結(jié)石的排出和減少結(jié)石的復(fù)發(fā)有重要的作用。手術(shù)后不少病人仍會發(fā)生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀,此時應(yīng)給抗感染和利膽藥物,并改善全身情況。如梗阻完全,感染較嚴重時,仍須再次手術(shù)以解除梗阻,引流膽道和控制感染。

              【臨床表現(xiàn)】

              肝內(nèi)肝管結(jié)石的臨床表現(xiàn)很不典型。在病程間歇期,可無癥狀,或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期,則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀,或不同程度的Charcot三聯(lián)征,多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人,當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻,并繼發(fā)感染時,可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀,甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時,病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛,常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。

            (來源:39.net)

            閱讀下一篇
            膽囊結(jié)石概述
            編輯精選
            更多
            亚洲第一在线综合网站,久久成了视频免费观看,91精品国产高清在线看,国产未成满18禁午夜免费 国产最新上传2021超碰无码 国产精品成人一区二区三区视频

                    <s id="9uwon"></s>