隨著人們飲食結構的改變，膽囊結石的發(fā)病率在增加。有一些膽囊結石是沒有癥狀的，往往結石長了很大，只是在體檢等無意中才發(fā)現(xiàn)。但是，多數(shù)膽囊結石病人會有上腹部不適、疼痛，嚴重的有發(fā)燒黃染等。有一些病人有膽囊結石，但不疼痛，或者只是偶爾不適，認為手術挺可怕的，蹭蹭再說，實在不行了再手術。還有一些病人做B超發(fā)現(xiàn)膽囊有小結石或泥沙洋沉積，有些醫(yī)生說：“做手術吧，早晚都得做，晚做不如早做”。病人急忙來做膽囊切除。其實這些都是不正確的。
病例一、病人女性，27歲，圍場人。上腹不適3月，體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊有小結石，于2003年來我科要求做腹腔鏡膽囊切除術。在我院復查B超見：膽囊內有較多泥沙樣結石，隨體位移動，膽囊壁不厚。向病人詳細解釋：這樣的膽囊結石服用排石藥有可能將結石排出，可先服用一段時間消炎利膽藥后復查。病人一個月后復查B超：膽囊未見異常。囑病人注意合理飲食，定期檢查膽囊。至今病人膽囊沒再出現(xiàn)結石。
專家意見：膽囊結石都是由小長大的，不是一天長起來的，發(fā)現(xiàn)時就是大結石，只是小的時候沒被發(fā)現(xiàn)而已，結石小的時候是可以服用藥物排出的。什么樣的結石可以排出呢？一般要具備2個條件，一是結石要小于0.5cm，二是膽囊功能正常。為什么呢？因為正常膽囊管粗不超過0.5cm，膽總管不超過0.8cm，結石要排出必須要經過這兩個管道。此外，膽囊功能正常，才有一定的收縮力，通過膽囊的收縮擠壓才能排出結石。在這里也不是說0.5cm的結石就能排出，一般情況是小米粒大的結石是可以排出的，大了就很困難了。B超診斷膽囊結石的準確率在98%，也就是說B超有2%的誤差，尤其是膽泥沉積在膽囊，B超的影像可能是一個較大的膽囊結石影。曾見過一個14歲男孩幾次B超檢查均報告大的膽囊結石，手術中見膽囊內為膽泥沉積。所以對小孩膽囊結石的診斷要非常慎重。
病例二、病人女性，52歲，灤平縣人，教師。因膽囊結石在石家莊某醫(yī)院行碎石，碎石后帶排石藥回家排石。突然劇烈腹痛6小時，于1992年4月來我院治療，入院后診斷為膽源性急性壞死性胰腺炎，立即手術，術中見腹腔血性液約2000ml，胰腺大面積壞死，膽囊大，膽總管粗、張力高，探查膽道見膽管遠端有小碎塊結石，取出，行膽囊切除、膽總管引流、胰腺壞死清除胰周及腹盆腔引流術。術后一度恢復較好，進食，腹腔引流有較多壞死組織引出，給予每日沖洗引流管。術后15天引流出膿性液及胰腺壞死組織，給予營養(yǎng)支持及抗生素等治療，術后42天病人死于多器官功能衰竭。
專家意見：在中國，急性胰腺炎中17%~30%是由膽道結石導致，稱膽石性胰腺炎，多數(shù)是結石通過十二指腸乳頭導致乳頭水腫，致胰管阻塞。上例病人只是較典型而已，碎石只是一個誘因，打碎的結石在排出時很容易被卡住，小的膽囊結石也會經常排出膽囊經由膽總管進入腸道，如果在進入十二指腸前被乳頭卡住，就會出現(xiàn)膽管阻塞并發(fā)膽管炎，這也是一較嚴重的疾病，死亡率僅次于壞死性胰腺炎。另外就是會發(fā)生急性胰腺炎，如果為壞死性，死亡率達10%~30%。
病例三、病人男性，54歲，承德市人，膽囊結石病史10余年，經常有上腹不適，但無嚴重發(fā)作，間斷服用排石藥及消炎藥。每次去醫(yī)院醫(yī)生都建議他切除膽囊，但他卻因害怕手術一直拖著下不了決心。近一年來疼痛加重持續(xù)時間延長，偶有發(fā)燒，近兩月有皮膚黃染，發(fā)燒，腹痛明顯加重，B超示：膽囊4*5cm結石，膽囊壁厚，肝內膽管增寬。來我科手術治療，病人經咨詢要求腹腔鏡切除膽囊，入院后查血AST 321u/L,ALT278u/L,膽紅素78u/L,CT見膽囊區(qū)一4*4cm結石，靠近膽總管，肝內膽管增寬。經臨床分析，我們認為該病人有可能存在膽囊結石壓迫膽總管形成膽囊膽管瘺，不適合腹腔鏡手術，經向病人交待行開腹手術探查。術中見膽囊萎縮，內充滿結石，與膽總管分界不清，切開膽囊取出結石，見結石已將膽總管壓破，形成一瘺口，（見照片）瘺口下2cm切開膽總管，探查膽總管內有小結石，取出，肝內膽管增寬未見結石，將膽囊部分切除，送病理未見癌變，用余下部分膽囊修補膽管瘺口，膽總管置一T型管引流。術后14天經T管造影，未見異常，術后20天拔出T管，愈合出院。
專家意見：膽囊結石長期存在可壓迫膽管形成膽囊膽管瘺，是膽囊結石一少見的并發(fā)癥，除了與病人自身解剖因素有關，結石的長期存在是重要原因。所以在膽囊結石早期，粘連不重，解剖關系清，手術也好操作，用腹腔鏡可以很容易的完成手術，并發(fā)癥低，恢復快。病情發(fā)展到這種程度，腹腔鏡是無法完成的，即使開腹手術，如無經驗，也極易造成膽管損傷，如急于將膽囊完全切除，缺損的膽管壁就不易修補。我們也曾到外地手術中會診，該病人是一位54歲女性，以膽囊結石開腹手術，術中損傷門靜脈，到達手術室，病人已經歷近6小時手術，出血約3000余毫升，察看后發(fā)現(xiàn)病人為萎縮性膽囊炎，膽囊明顯縮小粘連嚴重，膽總管粗約2cm,合并有膽總管囊腫，由于長期結石，膽囊炎反復發(fā)作，膽囊與擴張的膽總管粘在一起不易分清，術者誤將膽總管當作膽囊管從十二指腸上緣開始切除，沒有考慮后方為門靜脈，致使門靜脈有一1.5cm長缺損，此時術者仍未意識到切下游離的是膽總管。這種情況，只有將缺損的門靜脈行端端吻合，膽囊未再切除，將膽總管插入一膠管行外引流，術閉，關腹。無奈病人失血較多，門靜脈阻斷時間過長，次日病人死于器官衰竭。該病人的死亡與術者經驗不足有關，但是長期結石、膽囊炎發(fā)作導致膽管與膽囊間的粘連明顯增加了手術難度。所以任何疾病都要采取及時有效的治療。
（來源：醫(yī)院網）
閱讀下一篇
平靜的膽結石并不“平靜”
