糖尿病腎病?ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ?是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，在西方國家已是導(dǎo)致終末期腎衰竭的首位疾病，在終末腎衰病例中約占３０％～４０％，近年我國糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)病率也有顯著上升，因此，必須重視其防治。
要制止糖尿病腎病進展，必須進行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎臟病還需控制蛋白質(zhì)入量（尤其出現(xiàn)腎功能不全時）、脂肪入量（尤其出現(xiàn)腎病綜合征高脂血癥時）及食鹽入量（尤其出現(xiàn)高血壓及水腫時），并需保證充分熱卡，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。本文僅擬對蛋白質(zhì)飲食治療作一詳細討論。
低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處？
低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的癥狀及并發(fā)癥。
減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝 蛋白尿病人蛋白質(zhì)入量與尿蛋白排泄量密切相關(guān)，低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機體將會適應(yīng)性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解。機體通過這兩方面機制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質(zhì)代謝。
延緩腎損害進展 這與減少尿蛋白排泄相關(guān)?，F(xiàn)已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，促進腎小球硬化；而且，濾過的蛋白質(zhì)（包括補體及生長因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收入細胞后，可活化腎小管細胞釋放致病因子并進入腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排泄，即能減輕上述致病反應(yīng)，延緩腎損害進展。
減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝 ２型糖尿病和（或）糖尿病腎病腎功能不全病人常出現(xiàn)胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時出現(xiàn)的胰島素抵抗與體內(nèi)某些蛋白質(zhì)代謝廢物拮抗胰島素作用相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。
改善脂肪代謝 糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現(xiàn)脂肪代謝異常，血清甘油三酯和（或）高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白（ａ）升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現(xiàn)脂肪代謝異常也與體內(nèi)代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。
減輕代謝性酸中毒 腎功能不全病人體內(nèi)大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥（如高血鉀癥、營養(yǎng)不良、腎性骨病及心肌病變等）。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。
改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進 腎功能不全病人腎小球濾過磷減少，使血磷增高并可刺激甲狀旁腺素分泌；腎臟生成鈣三醇減少，血鈣降低，進一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少（進食１ｇ蛋白質(zhì)食物常同時攝入１５ｍｇ左右磷），如果同時服用藥物復(fù)方α－酮酸（開同， ｋｅｔｏｓｔｅｒｉｌ），又會增加血鈣（詳見后文），這都會在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營養(yǎng)不良癥。
如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案？
Ｍｏｇｅｎｓｅｎ將１型糖尿病腎損害分為５期， １期為腎小球高濾過期（主要臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率增高）；２期為無臨床表現(xiàn)的腎損害期（此期休息時尿白蛋白排泄率正常，即＜２０μｇ／ｍｉｎ或＜３０ｍｇ／ｄ，但是應(yīng)激時將增多超過正常值）；３期為早期糖尿病腎病期［此期出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在（２０～２００）μｇ／ｍｉｎ或（３０～３００）ｍｇ／ｄ ］；４期為臨床糖尿病腎病期（從尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性起即進入此期，隨后尿蛋白逐漸增多出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能開始惡化）；５期為腎衰竭期（出現(xiàn)慢性腎衰竭）。這一分期現(xiàn)在認為也適用于２型糖尿病。
那么，糖尿病病人應(yīng)從哪期腎損害開始應(yīng)用低蛋白飲食呢？低蛋白飲食治療方案應(yīng)如何制定？該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進展嗎？這些重要問題目前尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗證據(jù)，但畢竟已有不少臨床試驗觀察。
Ｗａｌｋｅｒ等對１９例１型糖尿?。雌谀I損害病人進行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進正常蛋白飲食（１．１３ ｇ／ｋｇ／ｄ），而后改為低蛋白飲食（０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ），各觀察３０個月，進行自身比較。其結(jié)果顯示：低蛋白飲食時期的腎小球濾過率?ＧＦＲ?下降速率顯著減慢，僅為正常蛋白飲食時期的１／４，并伴隨尿白蛋白排泄減少。
Ｚｅｌｌｅｒ等對１型糖尿病４期腎損害病人進行了一項前瞻、對照臨床研究，給予２０例試驗組病人低蛋白飲食０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ（實際蛋白攝入量達０．７２ ｇ／ｋｇ／ｄ），給予１５例對照組病人正常蛋白飲食１．０ ｇ／ｋｇ／ｄ （實際蛋白攝入量達１．０８ ｇ／ｋｇ／ｄ）?平均觀察３５個月。其結(jié)果顯示：前組ＧＦＲ下降速率為３．１ｍｌ／ｍｉｎ／ｙｅａｒ?后組為１２．１ ｍｌ／ｍｉｎ／ｙｅａｒ?兩組差異顯著（Ｐ＜０．０２）。
近年，Ｈａｎｓｅｎ等對１型糖尿病４期腎損害病人進行了一項前瞻隨機有對照臨床試驗，給予４１例試驗組病人低蛋白飲食０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ（實際蛋白攝入量達０．８９ ｇ／ｋｇ／ｄ），４１例對照組病人保持原來蛋白攝入量（實際蛋白攝入量為１．０２ ｇ／ｋｇ／ｄ）?觀察４年。其結(jié)果顯示：到達終點（進入終末期腎病或死亡）的病人比率：前者為１０％，而后者達２７％，兩者差異顯著（Ｐ＝０．０４２）；前者與后者比較，進入終點的相對危險為０．２３（０．０７～０．７２，Ｐ＝０．０１）。 上述三項試驗都從４期糖尿病腎損害才開始實施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結(jié)果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進展。
在對已報道的臨床試驗進行綜合分析后，２００３年美國糖尿病協(xié)會（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ? ＡＤＡ）對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為０．８ ｇ／ｋｇ／ｄ；在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ。這是目前臨床可以遵循的方案。
實施低蛋白飲食治療時如何防止營養(yǎng)不良發(fā)生？
在實施低蛋白飲食治療方案時，仍需注意防止營養(yǎng)不良的發(fā)生，尤其是糖尿病腎病病人更應(yīng)注意，這是因為：①糖尿病病人體內(nèi)胰島素缺乏（２型糖尿病病人還存在胰島素抵抗），肌肉蛋白合成減弱；②臨床糖尿病腎病期病人常有大量蛋白尿（甚至進入腎衰竭期后仍如此），蛋白丟失嚴重；③糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳，所以很易導(dǎo)致機體負氮平衡。
防止營養(yǎng)不良的關(guān)鍵是保證病人起碼的蛋白質(zhì)攝入量（不能低于０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ）及足夠熱量［熱量需達１４６．３ ｋＪ／ｋｇ（３５ ｋｃａｌ／ ｋｇ） ］，肥胖或老年患者熱量可略少為１２５．４ ｋＪ／ｋｇ（３０ ｋｃａｌ／ ｋｇ）。一般而言，在此總熱量中脂肪供熱約占３０％，蛋白質(zhì)供熱約占１０％，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么辦呢？只能在給足碳水化合物的同時注射胰島素以降低血糖。
防止營養(yǎng)不良發(fā)生還要在低蛋白飲食治療過程中密切檢測病人順從性及各種營養(yǎng)指標。要監(jiān)測病人食物熱量及蛋白質(zhì)入量來了解病人飲食順從性。熱量要靠準確記錄三日食譜來計算。蛋白質(zhì)入量要靠測定病人２４小時尿中尿素含量，通過計算蛋白質(zhì)分解率（ｐｒｏｔｅｉｎ ｃａｔａｂｏｌｉｃ ｒａｔｅ? ＰＣＲ）來判斷，ＰＣＲ＝（１０．７＋２４小時尿中尿素 ／０．１４）ｇ／ｄ ＋ 尿蛋白排泄量ｇ／ｄ，在氮平衡狀態(tài)下病人蛋白質(zhì)入量與ＰＣＲ相等。依據(jù)上述檢測結(jié)果，隨時指導(dǎo)病人飲食，提高病人飲食順從性。病人營養(yǎng)狀態(tài)要依靠下列指標來判斷：①人體測量，如體質(zhì)指數(shù)（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ? ＢＭＩ）、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等；②生化檢查，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長因子等；③主觀綜合營養(yǎng)評估（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ? ＳＧＡ），根據(jù)病人飲食、癥狀、體征及功能檢查結(jié)果進行綜合評估。一旦上述指標有不良變化，即應(yīng)及時尋找原因，必要時調(diào)整治療方案。
為防止發(fā)生營養(yǎng)不良，在給糖尿病腎病腎功能不全病人實施低蛋白飲食治療時，還可添加α－酮酸（酮－亮氨酸，酮－異亮氨酸，酮－苯丙氨酸及酮－纈氨酸）、α－羥酸?羥－蛋氨酸?及氨基酸（賴氨酸，蘇氨酸，色氨酸，組氨酸及酪氨酸）的混合制劑——開同。開同除能提供腎功能不全病人常缺乏的１０種氨基酸（８種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸），保證病人營養(yǎng)外，與直接供給必需氨基酸相比，它還有如下優(yōu)點：
開同成分中的α－酮酸及α－羥酸攝入體內(nèi)后，在轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)氨基酸，故能減少體內(nèi)尿素氮；α－酮酸及α－羥酸與氨基酸不同，它不擴張腎小球入球小動脈，因而不會增加腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過，三高會促進腎小球硬化）；此外，α－酮酸及α－羥酸是以鈣鹽形式存在的，服開同的同時也就補充了鈣。１９９８年Ｂａｒｓｏｔｔｉ等報道了他們應(yīng)用低及極低蛋白飲食配合開同治療糖尿病腎病的經(jīng)驗。該試驗包括了２２例１型及１０例２型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病的病人，腎病處于臨床糖尿病腎病期及腎衰竭期，所有病人在進自由飲食觀察（１．８±１．６）年后，依據(jù)腎功能分成兩組：１９例ＧＦＲ（ ８．９±５．６）ｍｌ／ｍｉｎ的重癥病人為Ａ組，給予極低蛋白飲食（０．３ ｇ／ｋｇ／ｄ）加開同（１片／６ｋｇ／ｄ）；１３例ＧＦＲ（ ４４．６±１２．８） ｍｌ／ｍｉｎ的輕癥病人為Ｂ組，給予低蛋白飲食（０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ）加開同（１片／ｋｇ／ｄ），兩組病人均充分保證熱量，共治療（３．７±３．１）年。其結(jié)果顯示：①營養(yǎng)狀態(tài)：Ａ組／Ｂ組病人體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測結(jié)果，與自由飲食期水平相同（Ｐ＞０．０５），無營養(yǎng)不良發(fā)生 ；②蛋白尿：Ａ組／Ｂ組病人的尿蛋白量為（２．５±１．８）ｇ／ｄ? 而自由飲食期為（４．２±２．６）ｇ／ｄ，兩組差異顯著（Ｐ＜０．０１）；③腎功能：Ａ組／Ｂ組病人ＧＦＲ減退速率為（０．２２±２．１）ｍｌ／ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，而自由飲食期為（０．９０±０．６２）ｍｌ／ ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，兩組差異顯著（Ｐ＜０．００１）。該試驗結(jié)果證實：低和極低蛋白飲食配合開同治療，具有減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展的療效，同時能夠防止發(fā)生營養(yǎng)不良。
在Ｂａｒｓｏｔｔｉ等進行的上述試驗中，作者對重癥腎功能不全病人采用了極低蛋白飲食，現(xiàn)在對這一療法如何評價？經(jīng)過大量臨床實踐，現(xiàn)在認為該治療存在如下兩個重要缺點：①極低蛋白飲食烹調(diào)困難，病人順應(yīng)性差；②臨床廣泛應(yīng)用時仍易發(fā)生營養(yǎng)不良。極低蛋白飲食若不添加開同，必然發(fā)生營養(yǎng)不良；但是即使添加開同，若監(jiān)測不嚴營養(yǎng)不良仍可發(fā)生。所以，２００２年美國Ｋ／ＤＯＱＩ推薦給慢性腎臟病重癥腎功能不全（ＧＦＲ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ）病人的低蛋白飲食治療方案，及 ２００３年ＡＤＡ推薦給糖尿病腎病腎功能不全病人的方案（詳見前述）都取消了極低蛋白飲食療法。
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糖尿病腎病患者的飲食
