盆腔手術(shù)后尿失禁

　  包括尿失禁在內(nèi)的排尿障礙是盆腔臟器切除或盆腔重建術(shù)的合并癥之一。在結(jié)腸直腸術(shù)或婦科手術(shù)后泌尿外科醫(yī)生將面臨可能出現(xiàn)的尿失禁，因此對盆腔手術(shù)后尿失禁發(fā)病機制以及相關(guān)治療的了解將有助于改善這些病人術(shù)后的生活質(zhì)量。
　　根治性子宮切除術(shù)、良性子宮全切術(shù)、直腸根治術(shù)、器官脫垂重建手術(shù)后發(fā)生尿失禁的現(xiàn)象并非少見。婦科手術(shù)常在女性盆腔深部操作，可能會損傷到下段輸尿管和膀胱，或破壞盆底的支持結(jié)構(gòu)，也可能會損傷分布于泌尿系的神經(jīng)和血管，以上種種情況都可能導致尿失禁的發(fā)生。因此盆腔手術(shù)后尿失禁與多種因素有關(guān)，尿失禁的類型也隨損傷的部位、類型和嚴重程度有所變化。如盆底支持結(jié)構(gòu)的破壞可導致壓力性尿失禁；盆底神經(jīng)叢的損傷會產(chǎn)生充盈性尿失禁，而有時急迫性尿失禁也可能與盆底手術(shù)有關(guān)。
　　盡管盆底手術(shù)對病人來說可能是必需的，但是術(shù)后尿失禁，或嚴重的排尿障礙和性功能障礙都將明顯影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。因此要求醫(yī)生在盆腔手術(shù)之前，除了考慮原發(fā)病的治療外，也應該考慮盡可能保留病人術(shù)后的膀胱尿道功能。

一、下尿路的神經(jīng)分布
　　盆腔神經(jīng)的損傷是盆腔器官切除術(shù)后排尿障礙的主要原因之一。下尿路神經(jīng)支配由自主神經(jīng)和體神經(jīng)組成。副交感盆腔神經(jīng)來自骶髓2～4節(jié)，與來自下腹神經(jīng)的交感神經(jīng)纖維會合，在骶前區(qū)下腹下叢。該神經(jīng)叢沿兩側(cè)向下分布于直腸兩側(cè)宮頸旁、陰道穹窿部、膀胱后壁，并繼續(xù)向下分布于兩側(cè)闊韌帶。手術(shù)橫切、牽拉、腫瘤侵犯和感染等均可導致不同程度的神經(jīng)損傷和排尿障礙。下尿路的交感神經(jīng)纖維來自胸10一12節(jié)，在盆腔緣和骶骨岬附近形成下腹上叢(表7—5)。在以下兩種情況下可能會損傷該神經(jīng)叢：①前后位切除游離直腸中動脈日?、诟鼓ず蠛椭鲃用}旁淋巴結(jié)清掃。下腹上叢交感神經(jīng)纖維的損傷可導致膀胱頸和近段尿道張力下降，造成病人尿頻、尿急和尿失禁。對男性而言，還因膀胱頸張力過低而出現(xiàn)逆行射精，并因此導致不育。副交感神經(jīng)的損傷可導致逼尿肌收縮力減低，如逼尿肌反射低下，嚴重者甚至逼尿肌反射不能。有時盆腔手術(shù)后交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時受到不同程度的損傷，可能會出現(xiàn)的比較復雜的排尿功能障礙，需要尿動力學檢查才能了解病人膀胱尿道功能。在直腸根治術(shù)時，常可損傷陰部神經(jīng)，而導致尿道膜部括約肌功能受損，嚴重者因括約肌功能完全喪失而出現(xiàn)真性完全性尿失禁。盆腔局部惡性腫瘤侵犯盆腔神經(jīng)叢或下腹神經(jīng)叢也可造成膀胱尿道的功能障礙。