一、 病種范圍
門診特定項目病種：癌癥放療化療、尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療(指腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、肝臟這8種器官移植患者術(shù)后的抗排異治療)。
少兒門診大病病種：白血病、血友病、難治性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血。
二、 經(jīng)門診特定項目、少兒門診大病鑒定、批準(zhǔn)者，在已選擇的3家定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家作為門診特定項目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu);住外人員異地就醫(yī)者在其選擇的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家作為門診特定項目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。門診特定項目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，可在每年11月30日前重新調(diào)整一次(社區(qū)居民在社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)，在籍學(xué)生在學(xué)校，分別領(lǐng)取和填寫《醫(yī)療保險信息變更申請表》;住外人員異地就醫(yī)者可來信要求區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)郵寄或自行復(fù)印《住外人員異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)變更表》，辦理變更手續(xù))，于下年度執(zhí)行。未申請更改定點醫(yī)療機構(gòu)者，則自動延續(xù)。
三、 門診特定項目、少兒門診大病參?；颊?，持居民醫(yī)療保險證、歷、卡到選擇的門診特定項目或少兒門診大病的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院應(yīng)通過全部、逐一“刷卡”的方式，認真進行居民醫(yī)保證、歷、卡識別。發(fā)現(xiàn)參保居民與所持醫(yī)保證件身份不符，應(yīng)拒絕刷卡。
四、 門診特定項目、少兒門診大病患者的疾病鑒定實行年度審核制度，年度審核合格的人員方可繼續(xù)享受相關(guān)醫(yī)保待遇;通知年度審核而擅自不參加審核者，視為年度審核不合格，則停止相關(guān)醫(yī)保待遇。
五、 門診特定項目、少兒門診大病患者相關(guān)醫(yī)保待遇：
(一) 起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付前須由個人自付的的醫(yī)療費用，包括“三個目錄”中甲、乙(包括乙類個人“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分)類費用累計;住院、門診特定項目、少兒門診大病的費用進行累計，其起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，一級醫(yī)療機構(gòu)200元，同一統(tǒng)籌年度市內(nèi)再住院(包括門診特定項目和少兒門診大病)，所付市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用，累計達到1200元后，即不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。
(二) 統(tǒng)籌基金補助比例：“三個目錄”中甲、乙(不包括乙類個人按規(guī)定已支付的“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分)類，住院、門診特定項目、少兒門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高補助限額以下費用進行累計、由統(tǒng)籌基金分段按比例予以支付;
醫(yī)療費用段 定點醫(yī)療機構(gòu)級別
一級 二級 三級
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以下 60 55 50
10000至30000元 65 60 55
30000元至50000元 75 40 65
50000元至80000元 80 75 70
80000元以上 85 80 75
(三) 一個統(tǒng)籌年度內(nèi)癌癥放療化療以及少兒門診大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為6000元;同時患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎(chǔ)上，再增加3000元;達到統(tǒng)籌基金此最高補助限額后，癌癥放療化療以及少兒門診大病的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。
(四) 尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療，與門診、住院、家庭病床等醫(yī)療費用補助，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)累計總額不得超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額：門診、門診特定項目、少兒門診大病、住院、家庭病床等，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)、所有醫(yī)療費用合并計算統(tǒng)籌基金最高支付限額，第一年為40000元，以后繳費每增加1個自然年度，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過80000元。此限額以上的所有醫(yī)療費用均由個人自付。
六、 門診特定項目、少兒門診大病參保患者，在選擇的門診特定項目或少兒門診大病的門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定項目、少兒門診大病用藥、檢查、治療等范圍內(nèi)的醫(yī)療費用累計，并按住院待遇給予實時結(jié)算：屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保居民按實收取;屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)予以記帳，與市醫(yī)保中心結(jié)算。
七、 個人自付醫(yī)療費用的結(jié)算順序：1.“三個目錄”中的丙類費用;2. 起付標(biāo)準(zhǔn)費用;3. 乙類費用中按比例個人自付和先行自付的費用;4. 分段按比例自付的費用;5. 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用。
八、 門診特定項目、少兒門診大病的參保居民，暫不辦理家庭病床。
九、 欠費停保、移居外地注銷?？?、國(境)外定居注銷?？?、判刑?？?、失蹤?？?、違規(guī)停卡以及等待期狀態(tài)者，居民醫(yī)保信息系統(tǒng)自動鎖卡，停止享受居民醫(yī)療保險待遇。
十、 未按時足額繳納居民醫(yī)療保險費者，停止享受居民醫(yī)療保險待遇;在3個月內(nèi)(含3個月)補齊欠費和滯納金后，方可恢復(fù)其居民醫(yī)療保險待遇。符合參保范圍而在本暫行辦法實施后一年內(nèi)未參保繳費的，以及參保后中斷3個月以上繳費又重新參保的，設(shè)定6個月的等待期，等待期滿后方可按照新參保居民享受居民醫(yī)療保險待遇。等待期內(nèi)，有關(guān)費用不累計、統(tǒng)籌基金不支付。
十一、 住外人員異地就醫(yī)者，按住外人員異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十二、 經(jīng)查實，參保居民有下列行為之一，造成統(tǒng)籌基金損失的，由受理單位追回基金損失;情節(jié)嚴(yán)重的，報市勞動保障局停止醫(yī)保待遇(違規(guī)?？?;觸犯刑律的，向司法機關(guān)舉報:(一)將居民醫(yī)保證、歷、卡轉(zhuǎn)借他人或冒名申請個人零星報銷，騙取醫(yī)療保險待遇的;(二)偽造、變造、涂改病歷、處方、出院診斷證明書或出院記錄或出院小結(jié)或費用票據(jù)、費用清單等憑證，騙取醫(yī)療保險基金的;(三)與醫(yī)療機構(gòu)或他人串通，騙取醫(yī)療保險基金的;(四)虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的;(五)違反醫(yī)保管理規(guī)定的其他行為。
請您和您的家人依法維護您的醫(yī)保合法權(quán)益。
祝您早日康復(fù)
