徐衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2014〕22號
關(guān)于印發(fā)徐州市2015年度
新農(nóng)合基金結(jié)算辦法與按病種限額收費
定額補償標準的通知
各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)衛(wèi)生局，徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生管理辦公室，市各有關(guān)單位：
為進一步加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，切實保證新農(nóng)合基金安全，市衛(wèi)生局組織各基金統(tǒng)籌地區(qū)及有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，共同研究制定了《徐州市 2015年度新農(nóng)合基金結(jié)算辦法》(附件1)、《徐州市2015年新農(nóng)合按病種限額收費、定額補償標準》(附件2)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
附件：1、徐州市 2015年度新農(nóng)合基金結(jié)算辦法
2、徐州市2015年新農(nóng)合按病種限額收費、定額補償標準
徐州市衛(wèi)生局
2014年12月26日
附件1：徐州市2015年度新農(nóng)合基金結(jié)算辦法
為進一步完善新農(nóng)合管理制度，建立醫(yī)藥費用增長與新農(nóng)合基金撥付相掛鉤的控費機制，有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院醫(yī)藥費用不合理增長，提高新農(nóng)合基金使用效益和保障水平，切實保證新農(nóng)合基金安全，制定本辦法。
一、醫(yī)藥費用控制標準
(一)門診醫(yī)藥費用控制標準
1、村衛(wèi)生室。均次門診費用控制在20元以下，均次藥品費用不超過10元，參合病人每天就診不得超過2次，一般診療費每人每天只能收取1次。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。門診均次費用控制在60元以下，均次藥品費用控制在30元以下。
(二)住院費用控制標準
1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。住院均次藥品費用控制在500元以下、藥占比控制在25%以下。
2、中心衛(wèi)生院。住院均次藥品費用控制在600元以下、藥占比控制在25%以下。
3、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)。住院病人均次住院費用增幅控制在3%以下、藥占比控制在35%以下。
4、市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)：次均住院費用增幅控制在3%以下，藥占比控制在35%以下，傳染病醫(yī)院不超過45%。
二、新農(nóng)合基金支出結(jié)構(gòu)
按照“以收定支，略有結(jié)余”的原則，調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)，科學(xué)制訂市、縣、鎮(zhèn)、村四級定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院總額預(yù)算控制標準。新農(nóng)合大病保險年人均參保費用不低于20元;提取的新農(nóng)合風(fēng)險基金不超過年度籌資總額的10%;年度可補償經(jīng)費中，門診補償支出要控制在20%左右(其中用于村級補償?shù)牟坏陀?0%)，用于住院補償?shù)馁Y金控制在80%左右;年度基金結(jié)余要控制在10%以內(nèi)，累計基金結(jié)余不得超過年度籌資總額的20%。
三、參合病人醫(yī)藥費用結(jié)算
(一)門診病人。參合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就診實現(xiàn)現(xiàn)場刷卡結(jié)報和減免收費;門診特殊病種、部分應(yīng)在門診治療的重大疾病患者在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，可補償費用按照70%的標準給予補償，并實現(xiàn)現(xiàn)場刷卡結(jié)報;轉(zhuǎn)診到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診特殊病種患者，療程結(jié)束后，回縣辦理補償審批手續(xù)。
(二)住院病人。市、縣、鎮(zhèn)三級定點醫(yī)療機構(gòu)收治的參合住院病人，全面執(zhí)行按病種結(jié)算優(yōu)先的規(guī)定，醫(yī)院支付超過綜合補償時，按綜合補償結(jié)算，并實行現(xiàn)場結(jié)報。
1、住院費用低于限額收費標準的病例：市、縣、鎮(zhèn)三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別按照45%、60%和80%標準給予補償，由新農(nóng)合基金支付。
2、住院費用超過限額收費標準的病例：限額標準以內(nèi)的住院費用按定額補償標準給予補償，由新農(nóng)合基金支付，超過限額收費標準部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金支付部分和醫(yī)院支付部分現(xiàn)場兌付給病人。
3、農(nóng)村重大疾病患者：納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點范圍的疾病，實行按病種限額收費、定額補償(執(zhí)行省統(tǒng)一標準)，實際發(fā)生費用低于省標準時，按照規(guī)定比例補償，由新農(nóng)合基金支付;實際住院費用超過限額收費標準時，超過限額收費標準的住院費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。
4、納入分級診療管理病例：
(1)納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人在縣、鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療、以及納入縣級分級診療管理的病人在鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，實行按病種限額收費、定額補償，住院費用低于限額收費標準時實行按比例補償，補償標準分別為60%和80%，住院費用超過限額標準部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
(2)納入鎮(zhèn)級分級診療管理的病人在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，發(fā)生的醫(yī)藥費用納入綜合補償，可補償費用減去起付線800元后，按照65%比例補償，保底補償標準為55%，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)，并簽訂新農(nóng)合分級診療管理《知情同意書》。
(3)納入縣、鎮(zhèn)分級診療管理的病人自行到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)，并簽訂新農(nóng)合分級診療管理《知情同意書》。因未簽訂《知情同意書》產(chǎn)生的糾紛，由收治醫(yī)院負責(zé)協(xié)調(diào)解決。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用結(jié)算
(一)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診均次費用、均次藥品費用、住院均次費用和住院均次藥品費用在規(guī)定標準以內(nèi)產(chǎn)生的補償支出由新農(nóng)合基金支付。
(二)縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。門診特殊病種、農(nóng)村重大疾病增加的補償支出由新農(nóng)合基金支付，并足額結(jié)算;住院醫(yī)藥費用增幅、均次住院費用、均次藥品費用、藥占比超過規(guī)定標準增加的新農(nóng)合基金支出由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān);合規(guī)費用產(chǎn)生的補償支出，低于月度總額預(yù)算標準時，由新農(nóng)合基金足額結(jié)算，超過總額預(yù)算標準部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
五、其他要求
各地經(jīng)辦機構(gòu)在撥付新農(nóng)合經(jīng)費時，要優(yōu)先安排鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)和承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人合規(guī)醫(yī)藥費用產(chǎn)生的補償支出，并根據(jù)月度可使用資金及基金預(yù)算情況，逐月?lián)芨陡骷壎c醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)費。
六、時間安排
本結(jié)算辦法自2015年1月1日起執(zhí)行。
附件2：徐州市2015年新農(nóng)合按病種限額收費、定額補償標準
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
