全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之初，我國明確提出把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，其中包括以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品保障體系。不久前，廣東省取消所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物比例的強(qiáng)制性要求，再次引發(fā)基本藥物制度“回歸初心”、建立獨(dú)立籌資機(jī)制的討論。
“先天不足”致基藥失寵
“圍繞基本藥物制度，我國已經(jīng)制定了藥物遴選、采購供應(yīng)、合理使用等一系列政策。”北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東博士表示，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，基本藥物質(zhì)量近年來日趨穩(wěn)定，抽檢合格率明顯高于非基本藥物;基本藥物制度還在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)了藥品的合理使用，同時(shí)作為撬動(dòng)基層綜合改革的“起點(diǎn)”和“支點(diǎn)”，對(duì)轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)舊機(jī)制起到了重要作用。
但包括管曉東在內(nèi)的不少專家表示，在肯定成績的同時(shí)，也要看到我國基本藥物制度仍然存在的問題和不足。
世界衛(wèi)生組織提出，基本藥物是指優(yōu)先滿足公眾醫(yī)療需求的藥物，在正常運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，基本藥物在任何時(shí)候都有足夠的可獲得性。基本藥物制度要保障即使最貧困的人群、最偏遠(yuǎn)的地區(qū)都能用得上藥品。
由于我國的基本藥物制度承載著控制醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)變基層運(yùn)行機(jī)制等其他附加職能，其保障公眾基本用藥需求公平可及的制度本意，反倒被忽略了。管曉東說，我國基本藥物制度最大的不足，就是自建立之初一直依附于三大醫(yī)保體系，并沒有建立獨(dú)立的籌資機(jī)制和保障制度，導(dǎo)致基本藥物對(duì)于不同參保人群的公平性和可及性都存在問題。
管曉東表示，醫(yī)保主要用于大病和住院費(fèi)用報(bào)銷的原則，本身就限制了基本藥物的補(bǔ)償。雖然城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄規(guī)定對(duì)基本藥物實(shí)行100%報(bào)銷，但各地均規(guī)定了1000元左右的門診統(tǒng)籌起付線，即使起付線內(nèi)使用了基本藥物也不予報(bào)銷;而新農(nóng)合主要以大病統(tǒng)籌為主，設(shè)立個(gè)人賬戶形式的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償水平極低，這其中當(dāng)然包括對(duì)使用基本藥物的補(bǔ)償。由于基本藥物的使用以普通門診處方居多，上述醫(yī)保報(bào)銷政策直接削弱了基本藥物的可及性，相比其他藥物幾乎無優(yōu)勢可言，其意義和作用無法得到充分體現(xiàn)。
無報(bào)銷優(yōu)勢凸顯尷尬地位
東部某省份一位知情人士表示，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、新版醫(yī)保目錄出臺(tái)等新的政策形勢下，該省衛(wèi)生計(jì)生部門正在替基本藥物“苦口婆心”地要待遇。在520種國家基本藥物中，有近400種納入了基本醫(yī)保報(bào)銷甲類目錄，但仍有100多種被排除在醫(yī)保甲類之外，因而無法“享受”住院報(bào)銷95%的政策;該省正在努力協(xié)調(diào)人社部門將國家基本藥物全部納入醫(yī)保甲類目錄，并建議針對(duì)基本藥物取消報(bào)銷起付線要求。“從目前來看，取得進(jìn)展的難度相當(dāng)大，基本藥物的基本地位無從體現(xiàn)。”
2009年，衛(wèi)生部等9部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須全部配備和使用國家基本藥物，確需配備、使用非目錄藥品，由省級(jí)政府統(tǒng)一確定;基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。如果強(qiáng)制使用政策尚有值得商榷之處，那么毫無報(bào)銷優(yōu)勢則實(shí)實(shí)在在地凸顯了基本藥物目前的尷尬地位。
來自中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院的一篇論文認(rèn)為，我國各地在衛(wèi)生支出、醫(yī)保報(bào)銷政策等方面存在巨大差異，由于缺乏專項(xiàng)資金來消除差異，就造成了不同人群很難公平地獲得基本藥物。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越低、醫(yī)療衛(wèi)生條件越差的地區(qū)，居民對(duì)基本藥物的需求就越高;但越是這樣的地區(qū)，政府越無力承擔(dān)更多的衛(wèi)生支出，醫(yī)療保障水平也越低，依附于醫(yī)保報(bào)銷的基本藥物可及性和公平性就越差。
一位藥物政策專家表示，我國的基本藥物絕大多數(shù)價(jià)格低、利潤薄，缺乏專項(xiàng)資金進(jìn)行鼓勵(lì)和補(bǔ)償，不少企業(yè)不投標(biāo)或中標(biāo)后停產(chǎn)，造成部分基本藥物供應(yīng)出現(xiàn)短缺。
獨(dú)立籌資需國家統(tǒng)籌考量
籌資機(jī)制是藥物政策的核心要素。專家表示，建立獨(dú)立籌資機(jī)制，可將基本藥物作為一個(gè)單獨(dú)主體，由統(tǒng)一的管理部門按照法規(guī)規(guī)定，從多方渠道籌集足額的資金，以提高基本藥物公平性、可及性。目前，我國保障基本藥物制度運(yùn)行的資金，一部分來自醫(yī)?；?，與各類醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)混合報(bào)銷;一部分來自財(cái)政劃撥，用于補(bǔ)償基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品收入損失。
基本藥物獨(dú)立籌資是否可行?東部某省一位衛(wèi)生計(jì)生部門工作人員表示，他所在省每年基本藥物采購額約為8億元，來自中央和省級(jí)財(cái)政的基本藥物專項(xiàng)補(bǔ)助約為5億元，如果市級(jí)財(cái)政配套到位則可達(dá)近7億元，再加上來自醫(yī)保基金的基本藥物報(bào)銷金額，完全可以建立一整套獨(dú)立籌資機(jī)制。而這位工作人員坦言，以往考核發(fā)現(xiàn)，基本藥物專項(xiàng)補(bǔ)助被縣級(jí)政府截留、挪用的現(xiàn)象普遍存在。
專家表示，建立基本藥物獨(dú)立籌資機(jī)制很有必要，其核心是保證基本藥物預(yù)算資金單獨(dú)運(yùn)行，并設(shè)立專門的管控機(jī)構(gòu)以確?；舅幬锏纳a(chǎn)、使用、付費(fèi)過程中的補(bǔ)償能及時(shí)到位，提高生產(chǎn)企業(yè)積極性、鼓勵(lì)醫(yī)師處方行為、降低患者負(fù)擔(dān)水平，從而提高基本藥物的可及性。
“取消患者在報(bào)銷基本藥物費(fèi)用時(shí)相關(guān)醫(yī)療保障政策的限制，提高基本藥物實(shí)際報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診只需支付一般診療費(fèi)和5%~10%的基本藥物費(fèi)用，其他費(fèi)用由預(yù)算基金全額支付。各省依據(jù)省級(jí)財(cái)力，增補(bǔ)的非國家目錄藥品由省級(jí)財(cái)政或省級(jí)醫(yī)?；鹑~支付。”管曉東表示，針對(duì)基本藥物設(shè)立單獨(dú)籌資體系，可以重構(gòu)國家基本藥物和地方基本藥物的職責(zé)，保證人人公平獲得基本藥物。已有不少國家開展類似實(shí)踐，比如澳大利亞建立了旨在保證人人可以享有基本藥物的藥品津貼計(jì)劃(PBS)，其籌資獨(dú)立于醫(yī)療保障之外，由聯(lián)邦政府進(jìn)行籌資、單獨(dú)運(yùn)行，患者只需按處方交付一定費(fèi)用，其余由PBS支付。
專家表示，設(shè)立獨(dú)立籌資機(jī)制、鞏固完善基本藥物制度涉及政府部門眾多，絕非衛(wèi)生計(jì)生部門一家力所能及，需要國家從更高層面統(tǒng)籌考量。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊建議，國家基本藥物制度應(yīng)更加注重制度的兜底保障作用，“從籌資、支付、使用、動(dòng)態(tài)調(diào)整等方面，調(diào)整制度設(shè)計(jì)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)”。
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