全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近年來，隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，徐州市參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在不斷降低。2016年上半年，全市參保職工住院政策范圍內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到81.05%，比上年同期增加0.45個(gè)百分點(diǎn)。徐州市醫(yī)保中心開展醫(yī)保“二次補(bǔ)助”，進(jìn)一步減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)。但參保者感覺看病花錢還是不少,為此，市醫(yī)保中心積極推進(jìn)按病種付費(fèi)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保報(bào)銷比例連續(xù)3年穩(wěn)定在82.8%左右
據(jù)介紹，近三年含醫(yī)保“二次補(bǔ)助”在內(nèi)的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別是：2013年82.94%;2014年82.73%;2015年82.72%。由此來看，醫(yī)保報(bào)銷比例已連續(xù)3年穩(wěn)定在82.8%左右。
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，從人社部《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提出的我國(guó)要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右的要求來看，徐州醫(yī)保的報(bào)銷比例是很高的。但大家還是覺得“看病貴”現(xiàn)象依然存在，部分重特大疾病患者負(fù)擔(dān)仍然較重。很多就醫(yī)者會(huì)感到奇怪：為什么感覺不到看病花錢少了，反而感覺比原來還多了呢?
該負(fù)責(zé)人提供了一組數(shù)據(jù)。截至今年6月末，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)153.79萬人。今年上半年，我市職工醫(yī)保參保人員住院均次費(fèi)用13402.49元，相比去年同期的13020.82增加了381.67元，增幅2.9%。2015年住院均次費(fèi)用為13104.5元，比2014年增加251.20元，增幅1.95%。2014年住院次均費(fèi)用為12853.3元，比2013年的12571.07元增加了282.23元，增幅2.25%。如此看來，雖然幾年來醫(yī)保報(bào)銷比例在增高，醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)增加，但參保人員的整體醫(yī)療費(fèi)用也在增加，造成個(gè)人支付部分還是比以前有所增加的情況。
問題究竟出在哪里?據(jù)介紹，主要原因一是取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升了，主要是診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。二是因檢查費(fèi)用提升造成整體醫(yī)療費(fèi)用不斷抬高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升，主要是來自能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格。對(duì)于醫(yī)院來說，藥品加成取消以及檢查檢驗(yàn)的單價(jià)下降后，但是檢查化驗(yàn)的項(xiàng)目、耗材使用也增加了。三是市場(chǎng)物價(jià)水平和消費(fèi)水平逐年提高，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)提升。
積極探討解決方法，大力推廣按病種付費(fèi)
近年來，我市醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費(fèi)用逐年上升的問題，切實(shí)減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)和日間手術(shù)的開展就是一項(xiàng)重要舉措。目前，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍在江蘇正逐步擴(kuò)大，江蘇省要求各市按病種付費(fèi)的病種數(shù)不少于100種，繼續(xù)擴(kuò)大日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)量。此舉有望抑制過度檢驗(yàn)檢查和“小病開大藥方”現(xiàn)象。
徐州市醫(yī)保中心將推進(jìn)按病種付費(fèi)工作確立為2015、2016年的工作重點(diǎn)，合理使用基金總額預(yù)算制度，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑，結(jié)合自身技術(shù)水平、?？铺亻L(zhǎng)進(jìn)行申報(bào)。并建立起科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保談判機(jī)制，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、價(jià)格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進(jìn)行管理。
據(jù)介紹，按病種付費(fèi)這種方式為參保人員帶來很多好處。
報(bào)銷比例明顯提高，個(gè)人自付比例下降幅度較大，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選擇按病種付費(fèi)的參?；颊?，其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。參?；颊哚t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制(即不區(qū)分甲乙丙類)，患者完成治療后，發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用按固定比例報(bào)銷。只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這樣的結(jié)算方法較大幅度地降低了參?；颊叩膶?shí)際支付水平。因?yàn)檎５慕Y(jié)算方式是要在扣除起付線、區(qū)分甲乙丙類藥的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)助的，所以參病人員的實(shí)際報(bào)銷比例要低于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例。
能夠保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病門診治療費(fèi)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不支付。也就是說，實(shí)行門診單病種付費(fèi)的透析病人和重癥精神病人是全額報(bào)銷自己不用花錢。
已開展按病種付費(fèi)病種達(dá)400個(gè)
截至2016年上半年，我市已開展按病種付費(fèi)的病種達(dá)400個(gè)，按病種付費(fèi)共計(jì)27941人次，其中住院?jiǎn)尾》N結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用2.56億元，其中醫(yī)保基金結(jié)算額2.05億元，門診單病種結(jié)算0.73億元。開展按病種付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑收治病人，較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減少了醫(yī)保基金支出，也減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。徐州市按病種付費(fèi)工作開展的病種數(shù)量、實(shí)施人次和金額均為全省其他地級(jí)市之首，被省中心評(píng)為省示范項(xiàng)目。
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