全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：近日，國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
1、為什么要推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?
當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)。
2、目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展情況如何?
自國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)印發(fā)以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務(wù)試點，在團(tuán)隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進(jìn)行了積極探索，并得到群眾的認(rèn)可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎(chǔ)。
同時，也存在一些問題制約了簽約服務(wù)工作的推進(jìn)。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的激勵不足等。同時，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。
3、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路和主要目標(biāo)是什么?
推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路是，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進(jìn)健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強群眾主動利用簽約服務(wù)的意愿;建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性;鼓勵引導(dǎo)二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)覆蓋面和水平，促進(jìn)基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾的獲得感。
推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要目標(biāo)是，2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
4、誰來提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?采取什么服務(wù)形式?
家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)，二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含個體診所)提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊伍。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師(含助理公衛(wèi)醫(yī)師)等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師(含中醫(yī)類別醫(yī)師)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社(義)工等加入團(tuán)隊。其中，家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員的任務(wù)分配和管理，其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團(tuán)隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
5、居民如何與家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行簽約?
居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議將明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。每次簽約的服務(wù)周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。
同時還要加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的對接，各地在引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構(gòu)，并逐步過渡到基層首診;在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，形成有序就醫(yī)格局。
6、居民簽約后能得到哪些服務(wù)和優(yōu)惠?
居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等。通過不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
簽約服務(wù)會在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務(wù)的吸引力和居民對簽約服務(wù)的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊將主動完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。四是醫(yī)保方面，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷，從而增強居民利用簽約服務(wù)的意愿。
7、簽約服務(wù)費從哪里來?如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在合理控費方面的作用?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過簽約服務(wù)維護(hù)好簽約居民的健康，是從源頭控制醫(yī)療費用的重要措施。同時，有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用，進(jìn)一步增強家庭醫(yī)生團(tuán)隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。
8、如何激勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊更好地提供簽約服務(wù)?
調(diào)動家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績效考核情況等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)部績效工資分配時，可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。二級以上醫(yī)院在績效工資分配上也要向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊。有條件的地方還可以對家庭醫(yī)生團(tuán)隊以及參與簽約服務(wù)的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。
同時，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。一是將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。二是落實《關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕94號)，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評價考核結(jié)果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊，按照國家規(guī)定給予表彰表揚，大力宣傳先進(jìn)典型。四是拓展國內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修制度。加強家庭醫(yī)生及團(tuán)隊成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。
9、如何加強簽約服務(wù)的績效考核?
建立科學(xué)的績效考核機制是促進(jìn)家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵。一是完善績效考核標(biāo)準(zhǔn)。各地衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評價考核指標(biāo)體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫(yī)生團(tuán)隊具體考核情況及評價結(jié)果。三是建立掛鉤機制?？冃Э己私Y(jié)果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團(tuán)隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，建立相應(yīng)懲處機制。四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊的重要參考。
10、如何為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐?
簽約服務(wù)的順利推進(jìn)、簽約雙方的良性互動，離不開資源的協(xié)同共享和技術(shù)的有力支持。要積極促進(jìn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間資源共享，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新技術(shù)，提高家庭醫(yī)生、二級以上醫(yī)院醫(yī)生和簽約居民之間服務(wù)、互動的效率，節(jié)約成本、改善體驗、提升績效。一是整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應(yīng)中心等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放。二是探索設(shè)置獨立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機構(gòu)等，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。三是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必需設(shè)施設(shè)備的配備，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等。四是構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。五是通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時通訊等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術(shù)交流與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。六是通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。七是積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務(wù)，增強群眾對于簽約服務(wù)的獲得感。
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