全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn):江蘇省太倉(cāng)市另一個(gè)引發(fā)爭(zhēng)議的做法是，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。2011年，太倉(cāng)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式，綜合比較機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)及考量實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比、盈虧率、管理成本及各費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例等3個(gè)維度共14項(xiàng)指標(biāo)，從3家參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，遴選出中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司作為承辦機(jī)構(gòu)。
“一上來(lái)，我們考慮的就是引入商保機(jī)構(gòu)。”太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保中心主任錢(qián)瑛琦坦言，畢竟大病保險(xiǎn)對(duì)于目錄范圍之外的費(fèi)用也給予報(bào)銷(xiāo)，是對(duì)基本醫(yī)保制度的突破。同時(shí)，管理這筆費(fèi)用需要增加人手，醫(yī)保中心編制內(nèi)人員只有10人，而實(shí)際參與工作的達(dá)到十七八人，在這種情況下，也僅能完成日常工作，很難再高效率地為大病患者提供服務(wù)。引入商保公司，有希望通過(guò)他們協(xié)助管理，提高基金的使用效率，提升老百姓對(duì)醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度，畢竟商保公司在健康保險(xiǎn)方面有自己的專(zhuān)家?guī)旌腿珖?guó)性網(wǎng)絡(luò)，具備專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。
太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊認(rèn)為，大病保險(xiǎn)承辦不僅僅是一個(gè)賠付的問(wèn)題。如果這筆費(fèi)用同樣由醫(yī)保中心承辦，就等于把基本醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)費(fèi)放在一起管理，給參保人的感覺(jué)會(huì)比較混亂。很多不了解政策細(xì)節(jié)的參保人不管是不是大病，都會(huì)產(chǎn)生為什么有些人目錄范圍外的費(fèi)用能報(bào)，而自己卻報(bào)不了的質(zhì)疑。引入商保，能夠使基金管理更加清晰。
引入商保不等于政府放棄主導(dǎo)地位
“引入商保不等于政府放棄主導(dǎo)地位。”陸俊強(qiáng)調(diào)，在太倉(cāng)大病保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中，政府始終是主角，商保公司只是配角。政府的主導(dǎo)地位首先體現(xiàn)在，大病保險(xiǎn)政策包括保障對(duì)象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府制定的。在遴選承辦機(jī)構(gòu)時(shí)，政府也非常慎重，并制定了嚴(yán)格的合作協(xié)議。在運(yùn)行過(guò)程中，政府全過(guò)程發(fā)揮著監(jiān)管指導(dǎo)作用。因此，不能將大病保險(xiǎn)簡(jiǎn)單地理解為政府去購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，它實(shí)質(zhì)上是一個(gè)政府主導(dǎo)的、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的政策性大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
太倉(cāng)市人社局和人保健康共同開(kāi)發(fā)了一個(gè)業(yè)務(wù)信息平臺(tái)，參保人的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)遵循“先基本、后補(bǔ)充”的原則，凡是超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的參保人，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，其信息會(huì)自動(dòng)傳輸給人保健康，只要符合條件，大病保險(xiǎn)必須給予賠付。陸俊說(shuō)，對(duì)花費(fèi)15萬(wàn)元以下的大病保險(xiǎn)病例，醫(yī)保中心會(huì)定期抽查，而15萬(wàn)元以上的費(fèi)用每筆必查，要確保給大病患者足額兌付。
在雙方的協(xié)議中，人保健康承辦大病保險(xiǎn)的原則是“保本微利”。據(jù)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司蘇州中心支公司總經(jīng)理助理吳東堅(jiān)介紹，“保本”就是不能讓保險(xiǎn)公司“自己帶著干糧干活”，在大病保險(xiǎn)資金有結(jié)余的情況下，人保健康可以扣除人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用和軟硬件投入等運(yùn)作成本。經(jīng)雙方協(xié)議，這部分費(fèi)用大約占大病保險(xiǎn)總資金的4.5%，為100萬(wàn)元左右。如果沒(méi)有結(jié)余，這部分費(fèi)用則由保險(xiǎn)公司自己承擔(dān)。
吳東堅(jiān)說(shuō)，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)運(yùn)作第一年，扣除賠付和各項(xiàng)成本支出，結(jié)余率約為5%。而保險(xiǎn)公司能夠獲得的“微利”最多也只有總資金的5%。如果結(jié)余超過(guò)5%，多出的部分將全部留作大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。一旦出現(xiàn)虧損，則由政府和保險(xiǎn)公司各承擔(dān)一半。
“大病保險(xiǎn)肯定不會(huì)出現(xiàn)理賠難的問(wèn)題。”吳東堅(jiān)說(shuō)，“這個(gè)項(xiàng)目是人社局設(shè)計(jì)的，保險(xiǎn)公司只是承辦，就算該賠的不賠，留下的大量結(jié)余保險(xiǎn)公司也拿不走。而且大病保險(xiǎn)不是投保人上門(mén)索賠，而是超過(guò)起付線(xiàn)后的主動(dòng)理賠，只要符合條件的參保人在5個(gè)～7個(gè)工作日內(nèi)沒(méi)能拿到賠付款，醫(yī)保中心會(huì)向公司提出質(zhì)詢(xún)。”
盡管保險(xiǎn)公司作出了“保本微利”的承諾，但仍有學(xué)者提出，將醫(yī)保基金交由保險(xiǎn)公司運(yùn)作，有違《社會(huì)保險(xiǎn)法》中專(zhuān)款專(zhuān)用、不得擠占挪用的規(guī)定。為此，陸俊認(rèn)為，醫(yī)改文件提出，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。太倉(cāng)的大病保險(xiǎn)資金沒(méi)有用在買(mǎi)車(chē)、發(fā)獎(jiǎng)金等與基本醫(yī)保不搭界的地方。除了保險(xiǎn)公司的部分費(fèi)用外，其他資金全部用在了參保人身上，怎么能叫挪用?
