全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》提出了一項(xiàng)重要目標(biāo)：力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。
“實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要解決兩個(gè)問題，一是如何激發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院提供合理服務(wù)的動(dòng)力，二是如何提升服務(wù)能力。事實(shí)上，這也正是《意見》為這一輪綜合改革提出的重點(diǎn)。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明表示，縣級(jí)公立醫(yī)院改革不僅要基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)，更要確保老百姓在縣域內(nèi)就醫(yī)時(shí)得到的服務(wù)是適宜的，支出的費(fèi)用是合理的，而醫(yī)院也在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中獲得合理補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員的積極性得到更大發(fā)揮。
■醫(yī)院減少的收入怎么補(bǔ)
在今年5月1日出版的第9期《求是》雜志上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、衛(wèi)生部黨組書記張茅撰文指出，如果以藥補(bǔ)醫(yī)弊端得不到徹底革除，群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就難以減輕，廣大醫(yī)務(wù)人員就不能通過勞動(dòng)和奉獻(xiàn)獲得合法的、有尊嚴(yán)的收入。
衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，取消藥品加成政策以后，醫(yī)院減少的收入將主要通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，并同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用。
這位負(fù)責(zé)人表示，在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏離技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，扭曲的價(jià)格體系會(huì)產(chǎn)生扭曲的行為，催生大處方、大檢查等行為。而理順價(jià)格體系，有助于保障縣級(jí)醫(yī)院的公益性、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。
對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，實(shí)際上地方也已有了很多探索。如浙江省在縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，把調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的定價(jià)權(quán)下放到縣，給地方一定的自由度。而這種做法也正是新出臺(tái)《意見》所倡導(dǎo)的。
《意見》提出，根據(jù)工作需要，在改革政策和措施的落實(shí)方面給予試點(diǎn)地區(qū)一定自主權(quán)。據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這里的“自主權(quán)”所指的是試點(diǎn)地區(qū)可自主調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院編制。
實(shí)施支付方式改革，也是此次推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重要著力點(diǎn)。陳竺曾就此有過專門表述：從我國財(cái)力和基本醫(yī)療保障水平等因素出發(fā)，將加快支付方式改革與取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制同步推進(jìn)，是公立醫(yī)院改革的優(yōu)選途徑。
這位負(fù)責(zé)人還表示，在價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保補(bǔ)償之外，政府財(cái)政也要為醫(yī)院因取消以藥補(bǔ)醫(yī)政策而形成的不足予以補(bǔ)助。而《意見》禁止縣級(jí)醫(yī)院舉債建設(shè)，就對(duì)政府提出了明確要求，那就是財(cái)政投入該落實(shí)的要落實(shí)，并采取有效措施化解醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)，防止縣級(jí)醫(yī)院因負(fù)債過高而把壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。
■自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)如何落實(shí)
《意見》在總體要求中提出，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，主要是指改革人事分配制度和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)院微觀運(yùn)行機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
這位負(fù)責(zé)人說，分類推進(jìn)事業(yè)單位改革指導(dǎo)意見的出臺(tái)，為縣級(jí)醫(yī)院人事分配制度改革確立了總體方向和基本原則?！兑庖姟饭膭?lì)有條件的地方在制定和完善編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，建立一種競(jìng)爭(zhēng)性的用人制度，打破事業(yè)單位的鐵飯碗。
在醫(yī)院收入分配方面，《意見》提出，提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，全國5311所縣級(jí)公立醫(yī)院平均人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重為30.1%。該負(fù)責(zé)人表示，這與發(fā)達(dá)國家還存在較大差距，初步應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到40%以上。此前，許多縣級(jí)醫(yī)院將大量資金投向了基本建設(shè)，當(dāng)這部分投入由財(cái)政兜底保障后，醫(yī)院就有能力把更大份額的收入用于提高醫(yī)務(wù)人員待遇。
此外，《意見》在要求做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的基礎(chǔ)上，首次提出同工同酬，即對(duì)編內(nèi)人員、編外人員、合同工等不同身份的員工，實(shí)行相同的工資分配制度和績(jī)效考核辦法。對(duì)此，吳明強(qiáng)調(diào)，同工同酬不能僅僅體現(xiàn)在工資收入上，還應(yīng)體現(xiàn)在社會(huì)保障、福利待遇、職業(yè)發(fā)展等方面。
落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人主體地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，激發(fā)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，還有賴于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，即通過合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督權(quán)相互分工、相互制衡的機(jī)制，理順政府對(duì)公立醫(yī)院的管理體制，健全醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院自主管理的積極性和能動(dòng)性。
一方面，政府要拴住權(quán)力沖動(dòng)，從不該管的領(lǐng)域里退出，權(quán)力下放;另一方面，仍要強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。吳明認(rèn)為，政府的各項(xiàng)財(cái)政投入一定要協(xié)調(diào)配合，通過確立和完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，探索將財(cái)政投入與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，形成改變醫(yī)院行為的合力，使其按照政府設(shè)定的公益性目標(biāo)發(fā)展。在《意見》中，這樣的思路體現(xiàn)為，要求建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。具體包括由政府辦醫(yī)主體或理事會(huì)與院長(zhǎng)簽署績(jī)效管理合同;把控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率及社會(huì)滿意度等作為主要量化考核指標(biāo)等。
■醫(yī)院服務(wù)能力如何提升
據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力相對(duì)薄弱，目前新農(nóng)合參合農(nóng)民中仍有超過20%的人選擇縣外就醫(yī)。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)此表示，《意見》不僅包含推進(jìn)改革的內(nèi)容，還包含促進(jìn)發(fā)展的內(nèi)容。
該負(fù)責(zé)人指出，要解決縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展問題，首先就要破解優(yōu)秀人才留不住的難題，使醫(yī)院硬件和軟件“一條腿長(zhǎng)，一條腿短”的情況得到改觀。對(duì)此，這一輪改革也有了突破性的政策——設(shè)立特崗，引進(jìn)急需高層次人才，由中央和省級(jí)財(cái)政予以支持。此外，要繼續(xù)深化萬名醫(yī)師對(duì)口支援工作，并將技術(shù)支援拓展到管理支援，如從城市三級(jí)醫(yī)院選聘一批有管理經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)骨干到對(duì)口支援的縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)或科主任。
《意見》還首次提出，適當(dāng)放寬二類、三類相對(duì)成熟技術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件。衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，縣級(jí)醫(yī)院以二級(jí)醫(yī)院為主，按照規(guī)定有些技術(shù)是不能上的，一些縣級(jí)醫(yī)院為此考慮晉升三級(jí)醫(yī)院。但考慮到這會(huì)拉高就醫(yī)費(fèi)用，并可能對(duì)基層的病人形成進(jìn)一步虹吸，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的提升，因此衛(wèi)生部并不鼓勵(lì)，而是選擇適當(dāng)放寬部分成熟技術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻。
該負(fù)責(zé)人還表示，在科室建設(shè)方面，縣級(jí)醫(yī)院一方面要重點(diǎn)加強(qiáng)臨床專業(yè)科室能力建設(shè)，另一方面要適應(yīng)新農(nóng)合大病保障制度的要求，開展好重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等復(fù)雜疑難疾病的篩查、轉(zhuǎn)診工作，率先在試點(diǎn)地區(qū)搞好大病救治工作。
加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，包括縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院與城市三級(jí)醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制兩個(gè)層面。該負(fù)責(zé)人說，其中更為側(cè)重前者，要求縣級(jí)醫(yī)院發(fā)揮縣域龍頭和醫(yī)療中心作用，通過開展縱向技術(shù)合作、人才流動(dòng)、管理支持等多種形式，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，使一般常見病、慢性病、康復(fù)等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。
