全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 綜合報道：近年來，我市不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，努力提高參保人員醫(yī)療待遇水平，各項(xiàng)工作取得明顯成效。至今年5月底，全市職工醫(yī)保、工傷保險、生育保險參保人數(shù)分別為135.01萬人、60.12萬人和49.37萬人，居民醫(yī)保參?？倲?shù)163.06萬人。職工醫(yī)保、工傷保險、生育保險基金收入分別為98027萬元、7213萬元和3555萬元。
受益人群不斷擴(kuò)大
患尿毒癥8年的陳先生：患病前在單位參加了職工醫(yī)保，重病享受80%的報銷待遇，減輕了我的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我體會到醫(yī)保的好處。
鏡頭回放： 提高參保者醫(yī)療待遇。2009年，醫(yī)保工作著重?cái)U(kuò)大受益人群，降低起付門坎。擴(kuò)大門診特定項(xiàng)目和有突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療待遇享受人員范圍，通過政策引導(dǎo)機(jī)制實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)”。將市內(nèi)住院(包括門診特定項(xiàng)目)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由400元下調(diào)至300元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭病床由200元下調(diào)至100元。
完善保障體系，提高報銷待遇。在提高參保群眾報銷待遇上，將統(tǒng)籌基金最高支付限額由5萬元提高到8萬元，且支付比例有所提升;大病醫(yī)療救助基金最高支付限額由每年12萬元提高到18萬元。
實(shí)行普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌。參保人員普通門診中屬于醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，即一個統(tǒng)籌年度個人累計(jì)支付達(dá)到上年度在崗職工年平均工資7%以上部分，參照門診慢性病補(bǔ)助比例予以實(shí)時補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為1000元。
2010年，職工醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支付比例分別達(dá)80%以上和60%。同時，市區(qū)居民醫(yī)保實(shí)行“二次補(bǔ)助”。
大學(xué)生參保待遇提高
市人保局副局長米來：目前，在徐高校共18所、在校大學(xué)生12萬人。2009年至今，我市大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險政策不斷完善，繳費(fèi)更低，待遇水平提高。2010年10月，我市出臺《市政府關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》，對我市大學(xué)生參加居民醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行再次調(diào)整。
鏡頭回放：我市大學(xué)生參保范圍為全省范圍內(nèi)各類全日制高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。大學(xué)生醫(yī)療保障的重點(diǎn)是住院和門診大病醫(yī)療，且門診大病的種類和范圍，不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
政策調(diào)整后，大學(xué)生個人繳納標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年100元降低至每人每年40元;鼓勵小病進(jìn)社區(qū)，一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低至100元和300元。財(cái)政補(bǔ)助增加至每人每年200元，將血友病、重癥精神病增入居民醫(yī)保門診特定項(xiàng)目范圍。統(tǒng)籌基金支付比例提高10個百分點(diǎn)，調(diào)整后住院費(fèi)用1萬元以下，統(tǒng)籌基金支付比例在65%以上;1至3萬元，統(tǒng)籌基金支付比例在70%以上;5萬元以上，統(tǒng)籌基金支付比例在75%以上;統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的10萬元提高至12萬元。
另外，家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生參保個人不用繳費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此類大學(xué)生目前在我市約有5000人，根據(jù)這一政策他們免費(fèi)享受我市居民醫(yī)保各項(xiàng)待遇。
付費(fèi)方式有效改革
市人保局局長孟鐵林：付費(fèi)方式是醫(yī)?；鹬С隹刂频拈l門，改革醫(yī)療保險付費(fèi)方式、建立醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)的重要保障，將有利于從機(jī)制上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員的權(quán)益。
鏡頭回放：今年3月，市人保局出臺文件，將職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法由“定額結(jié)算”調(diào)整為“總額預(yù)付”。政策實(shí)施后，職工醫(yī)保住院率、人均住院費(fèi)用“兩高”首次實(shí)現(xiàn)雙降，參保者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，基金運(yùn)行出現(xiàn)總體性好轉(zhuǎn)的趨勢。
今年8月，居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法緊跟著作出調(diào)整，由原來的“全額結(jié)付”調(diào)整為“總額預(yù)付”。調(diào)整后的居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法不但可以控制和杜絕騙保，還可以控制過度的醫(yī)療服務(wù)。
監(jiān)督處罰力度加大
市醫(yī)保中心宣傳科王楓：不斷修改完善協(xié)議書和考核辦法，加大對推諉拒收等嚴(yán)重違規(guī)行為的處罰力度，使管理更加具有針對性，查處違規(guī)動真碰硬。
鏡頭回放：市醫(yī)保中心多次組織突擊檢查，市人保局監(jiān)察室派員全程參與。在門診方面，調(diào)取各定點(diǎn)單位門診刷卡費(fèi)用和次數(shù)靠前人次的刷卡記錄;住院方面，對定點(diǎn)單位主要數(shù)據(jù)進(jìn)行同比、環(huán)比分析，波動異常的重點(diǎn)檢查，現(xiàn)場查看出院病歷、清單。
通過一系列措施的開展，初步形成了醫(yī)保的社會監(jiān)督氛圍，群眾參與監(jiān)督的積極性明顯提升。
